ПРИКАЗ Министерства здравоохранения Челябинской области от 28.11.2006 № 450
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО РУКОВОДСТВА ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ"
(вместе с "КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫМ РУКОВОДСТВОМ "СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ. ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАРАЖЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ. ПОДХОДЫ К РАССЛЕДОВАНИЮ СЛУЧАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ")
Официальная публикация в СМИ:
"Сборник нормативных документов Министерства здравоохранения Челябинской области по обеспечению биологической безопасности и инфекционного контроля в учреждениях здравоохранения Челябинской области", 2006
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 28 ноября 2006 г. № 450
Об утверждении клинико-организационного руководства
по обеспечению биологической безопасности
в лечебно-профилактических учреждениях
На основании Приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.10.2004 № 46 "Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области", в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2000 г. № 302 "О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и ведения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении", с целью повышения качества медицинского обслуживания населения Челябинской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемое Клинико-организационное руководство "Система обеспечения биологической безопасности в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области. Профилактика профессиональных заражений медицинских работников. Подходы к расследованию случая профессионального заболевания".
2. Руководителям органов управления, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовать принять в качестве дополнительных рекомендаций для работы с федеральными и территориальными стандартами Клинико-организационное руководство "Система обеспечения биологической безопасности в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области. Профилактика профессиональных заражений медицинских работников. Подходы к расследованию случая профессионального заболевания", утвержденное п. 1 настоящего приказа.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.
Министр здравоохранения
Челябинской области
В.А.ШЕПЕЛЕВ
Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 28 ноября 2006 г. № 450
Клинико-организационное руководство
"Система обеспечения биологической безопасности
в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области.
Профилактика профессиональных заражений медицинских
работников. Подходы к расследованию случая
профессионального заболевания"
РАЗРАБОТЧИКИ
Выгоняйлов - кандидат медицинских наук, главный
Александр Витальевич внештатный эпидемиолог Министерства
здравоохранения Челябинской области,
заместитель главного врача, ГМЛПУЗ
"Челябинская областная клиническая
больница", руководитель
Брызгалова - заместитель главного врача по
Ирина Викторовна противоэпидемическим вопросам ГОУ ВПО
"Клиника ЧелГМА" Росздрава
Ковалевская - специалист отдела эпидемиологического
Лариса Анатольевна надзора Территориального Управления
Роспотребнадзора по Челябинской области
Лучинина - заместитель руководителя Территориального
Светлана Васильевна Управления Роспотребнадзора по
Челябинской области
Матушкина - специалист отдела эпидемиологического
Анна Борисовна надзора Территориального Управления
Роспотребнадзора по Челябинской области
Молчанова - Главный внештатный бактериолог
Ирина Витальевна Министерства здравоохранения Челябинской
области, заведующая бактериологической
лабораторией ГМЛПУЗ "Челябинская
областная клиническая больница"
Соколовская - заместитель главного врача по санитарно-
Ольга Геннадьевна эпидемиологической работе МУЗ ДГБ № 8
г. Челябинска
Степанова - заместитель начальника отдела
Ольга Николаевна эпидемиологического надзора
Территориального Управления
Роспотребнадзора по Челябинской области
Федько - специалист отдела эпидемиологического
Марина Викторовна надзора Территориального Управления
Роспотребнадзора по Челябинской области
Шагеева - специалист отдела эпидемиологического
Лилия Асхатовна надзора Территориального Управления
Роспотребнадзора по Челябинской области
Чистова Анна - специалист отдела эпидемиологического
Владимировна надзора Территориального Управления
Роспотребнадзора по Челябинской области
Территориальное руководство "О системе обеспечения биологической безопасности в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области. Профилактика профессиональных заражений медицинских работников. Подходы к расследованию случая профессионального заболевания" предназначено для лечебно-профилактических учреждений Челябинской области.
Введение
Медицинские работники являются контингентами высокого риска заражения инфекционными болезнями, вызываемыми условно и безусловно патогенными микроорганизмами в силу выполнения ими профессиональных обязанностей.
Согласно определению ВОЗ "Внутрибольничная инфекция - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в больнице".
Инфекционная заболеваемость медицинских работников - важная составляющая проблемы внутрибольничных инфекций (ВБИ).
Защита медицинского персонала от заражения инфекционными болезнями в современных условиях развития здравоохранения становится важной и неотложной государственной задачей. Установлено, что инфекционная заболеваемость медицинских работников, связанная с профессиональной деятельностью, отличается высокими уровнями.
Показатели профессиональной заболеваемости медицинских работников в Российской Федерации более чем в 2 раза превышают показатели заболеваемости в других отраслях народного хозяйства. По данным выборочных исследований, уровень заболеваемости острыми и хроническими инфекционными заболеваниями превышает аналогичную заболеваемость населения более чем в 7 раз.
Инфицированию медицинского персонала способствуют своеобразие экологических условий ЛПУ (госпитальный микробный пейзаж, ускорение темпов эволюции возбудителей ВБИ, концентрация ослабленных лиц на ограниченной площади помещений), наличие большого числа источников инфекции (больных и носителей) среди пациентов, нарастающий объем инвазивных вмешательств, увеличивающих риск заражения персонала через кровь и другие биологические жидкости, осложнение эпидемиологической обстановки в области по целому ряду инфекционных нозоформ.
Заболеваемость инфекционными болезнями в процессе профессиональной деятельности приводит к потере их трудоспособности, инвалидизации, в ряде случаев, летальным исходам и сопровождается значительным социально-экономическим ущербом. Учитывая это, следует подчеркнуть важность организационных решений данной проблемы в современных условиях развития здравоохранения.
Целью профилактической работы среди медицинских работников является снижение риска заражения и заболевания медицинских работников инфекционными болезнями в процессе их профессиональной деятельности.
Основные направления профилактики:
- определение ведущих путей и факторов инфицирования медицинских работников;
- внедрение системы динамического наблюдения за состоянием здоровья медицинских работников;
- усовершенствование системы эпидемиологического надзора за заболеваемостью медицинских работников инфекционными болезнями;
- внедрение системы профилактических и противоэпидемических мероприятий, проводимых по предупреждению инфицирования медицинских работников в процессе профессиональной деятельности.
Раздел 1. МЕХАНИЗМЫ, ПУТИ И ФАКТОРЫ ИНФИЦИРОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Внутрибольничным инфекциям свойственна множественность механизмов передачи с интенсивно действующими типами (естественный и артифициальный), подтипами и вариантами.
К естественным механизмам передачи, обеспечивающим сохранение возбудителя как биологического вида, помимо воздушно-капельного, фекально-орального, контактно-бытового и трансмиссивного (гемотрансмиссивного) следует отнести вертикальный (заражение плода от матери во время внутриутробного развития (краснуха, токсоплазмоз, сифилис, ВИЧ-инфекция) и заражение при родах (гонорея, ВИЧ-инфекция, парентеральные вирусные гепатиты)).
В современных условиях исключительно важное значение приобретает новый мощный артифициальный (от лат. artifitiale - искусственный), созданный искусственно медициной механизм передачи. Именно интенсификация артифициального механизма создала остроту проблемы ВБИ, возникающих у медицинских работников и пациентов в связи с оказанием медицинской помощи в стационарах, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому.
Артифициальный механизм передачи включает широкий спектр вариантов, большей частью связанных с инвазивными диагностическими и инвазивными лечебными процедурами, реже - с неинвазивными манипуляциями. Число инвазивных процедур и значимость артифициального механизма передачи растет в связи с технизацией медицины, увеличением числа сложных диагностических и лечебных процедур и трудностью обеззараживания некоторых видов аппаратуры.
Заражение гепатитами B, C, ВИЧ-инфекцией возможно при таких элементарных манипуляциях как взятие крови, проведение инъекций, более сложных манипуляциях - венесекциях и катетеризации сосудов и таких ответственных процедурах, как получение биоптатов органов и тканей, трансплантации тканей, органов, костного мозга. Опасность заражения существует при трансфузиях крови и ее компонентов.
В 2005 г. процент карантинизации свежезамороженной плазмы, резко снижающий возможность инфицирования ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными гепатитами, составил в станциях и отделениях переливаниях крови Челябинской области в среднем 75 %.
Эндоскопические методы обследования и лечения, несмотря на высокую информативность, эффективность и малую травматичность могут приводить к заражению хеликобактериозом, туберкулезом, гепатитами B, C, D, G (скрытую кровь удавалось обнаруживать азопирамовой пробой на наружной поверхности эндоскопической техники при отсутствии видимой травматизации слизистых оболочек и контакта с кровью).
Использование аппарата искусственной вентиляции легких, подчас спасая жизнь, увеличивает число ВБИ, особенно пневмоний. Артифициальный и естественный механизм передачи нередко сочетаются.
При проведении мероприятий по разрыву механизма передачи важно предусмотреть меры по пресечению различных подтипов и вариантов как естественного, так и артифициального механизма передачи.
Каждому механизму передачи свойственны определенные факторы передачи и их совокупность - пути передачи.
Характеризуя естественные механизмы передачи, следует отметить исключительную легкость свершения воздушно-капельного механизма передачи, где фактором передачи является универсальная среда - воздух, содержащий мельчайшие капли слизи дыхательных путей и частицы высохшего аэрозоля, а пути передачи - воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Прервать воздушно-капельный механизм передачи медицинский персонал может, одевая маски и правильно ими пользуясь, используя средства экстренной и специфической иммунопрофилактики.
Более широкий круг факторов передачи действует при фекально-оральном механизме передачи: руки, пищевые продукты, вода, предметы бытовой обстановки, обихода; соответственно пути передачи: контактно-бытовой, пищевой, водный. Соблюдение медицинским персоналом санитарно-гигиенических мер создает "заслон" на пути распространения кишечных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи.
При контактно-бытовом механизме передачи заразное начало передается через руки, предметы обихода, ухода за больным; пути передачи контактно-бытовой и половой; и здесь выполнение санитарно-гигиенических требований и здоровый образ жизни позволяют нейтрализовать действие факторов и путей передачи.
При трансмиссивном механизме передачи фактором передачи служат членистоногие. Применительно к ВБИ и многим внебольничным инфекциям корректней говорить о гемотрансмиссивном механизме передачи, где фактором передачи являются объекты, содержащие частицы крови в результате микротравм, порезов, кровоточащих десен и др.
При артифициальном механизме передачи факторами передачи могут быть различные медицинские инструменты, медикаменты, материалы, лекарственные формы, кровь и ее компоненты, трансплантаты органов и тканей.
Следует подчеркнуть, что руки, контаминированные различными возбудителями, действуют как фактор передачи при большинстве механизмов передачи, обеспечивая передачу кишечных инфекций, инфекций наружных покровов, кровяных инфекций.
Руки медицинских работников способствуют интенсификации артифициального механизма передачи. Недостаточно промытые и должным образом обработанные руки, незащищенные чистыми перчатками, способствуют передаче гнойно-воспалительных ВБИ при осмотре пациентов, пальпации оперированных участков тела, при проведении инвазивных диагностических и лечебных процедур. Тщательная обработка рук, нейтрализация действия различных факторов передачи при естественных и артифициальном механизме передачи будут способствовать более успешной профилактике ВБИ у медицинского персонала и пациентов.
Раздел 2. СИСТЕМА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Предварительные при приеме на работу и периодические медицинские обследования медицинских работников проводятся в соответствии с регламентирующими документами: приказом Минздравмедпрома Российской Федерации от 14.03.96 № 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии", приказами Минздрава России: от 10.12.96 № 405 "О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников" и от 16.08.2004 № 83 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)".
Целью предварительных медицинских осмотров при поступлении на работу является определение соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе. В отношении медицинских работников предварительные медицинские осмотры при приеме на работу призваны не допустить к работе лиц, являющихся источниками инфекции (больные или носители).
Периодические медицинские осмотры проводятся в процессе трудовой деятельности для решения следующих задач:
- определения соответствия состояния здоровья выполняемой работе;
- динамического наблюдения за состоянием здоровья медицинского работника в условиях воздействия профессиональной вредности;
- своевременного выявления внутрибольничных инфекционных, в том числе профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на состояние здоровья работников, формирования групп риска;
- выявления общих заболеваний, препятствующих продолжению работы с вредными производственными факторами.
Перечень профессий, учреждений и организаций, работники которых проходят обязательные предварительные (при поступлении на работу), периодические медицинские осмотры определяются местными органами самоуправления по согласованию с органами Роспотребнадзора во исполнении Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, и Основ Российской Федерации об охране труда, а также Закона Российской Федерации № 52 от 30.03.1999 "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".
Кратность проведения периодических медицинских осмотров (обследований) определена Управлением Роспотребнадзора по Челябинской области, исходя из конкретной санитарно-эпидемиологической ситуации (приложение № 1).
Обследование на ВИЧ-инфекцию проводится:
при наличии клинических показаний в ходе предварительных и периодических медицинских осмотров любой категории персонала;
по желанию медицинского персонала;
медицинский персонал, являющийся донором крови или других биологических жидкостей (ежегодно);
по эпидемическим показаниям (вследствие аварийных ситуаций).
Администрация любого медицинского учреждения независимо от форм собственности в соответствии с санитарным законодательством несет ответственность за условия труда и здоровье работающих, а также за проведение периодических медицинских осмотров.
В соответствии со статьей 34 Закона № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" индивидуальные предприниматели и юридические лица обязаны обеспечивать условия прохождения работниками предварительных при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний.
Руководство учреждения заключает договор на проведение предварительных и периодических медицинских осмотров своих сотрудников с любым лечебно-профилактическим учреждением, имеющим лицензию на данный вид деятельности.
Результаты предварительных (при приеме на работу) и периодических медицинских осмотров заносятся в карту диспансерного больного ф. 25/у, а также в медицинскую книжку.
Внеочередные (внеплановые) обследования медицинских работников проводятся в соответствии с медицинскими рекомендациями специалистов, участвующих в проведении предварительных или периодических осмотров, а также по эпидемиологическим показаниям, по предписаниям руководителя (заместителя руководителя) Управления Роспотребнадзора по Челябинской области.
Медицинские осмотры медицинских работников по эпидемиологическим показаниям назначаются с целью установления возможного источника инфекции во внутрибольничном очаге, определения границ очага, определения эффективности противоэпидемических мероприятий.
Диспансеризация - это профилактические медицинские осмотры, позволяющие выявлять заболевания в ранней стадии и проводить эффективное лечение, продлевать продолжительность жизни, а также удлинять сроки комфортного физического самочувствия.
Диспансеризация предполагает более широкое (по числу специалистов и лабораторно-инструментальному исследованию) медицинское обследование персонала с целью выявления не только инфекционных, но и общесоматических, онкологических и других заболеваний.
В карте диспансерного больного указываются сведения о вредных производственных факторах, отмечаются жалобы медицинского работника, перенесенные заболевания, возникшие в период работы, обострения хронических заболеваний.
Карты ежегодно анализируются с целью раннего выявления инфекционной и соматической патологии у обследуемых медицинских работников.
На основании полученных данных составляется заключение о состоянии заболеваемости в конкретном ЛПУ. Материалы представляются руководителю учреждения, которое несет юридическую ответственность за здоровье своих работников. На основе мониторинга заболеваемости и условий труда в ЛПУ разрабатываются конкретные профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Раздел 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
ЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ
Организация эпидемиологического надзора за заболеваемостью медицинских работников инфекционными болезнями представляет собой систему государственных мероприятий, направленных на слежение за состоянием здоровья медицинского персонала и внутрибольничной среды, с целью сохранения здоровья медицинского персонала. Эта система состоит из следующих блоков:
- Мониторинг состояния здоровья: учет и регистрация случаев; анализ карт диспансерного учета (пол, возраст, стаж работы, профессия, жалобы, диагноз); результатов предварительных и периодических медицинских осмотров, слежение за результатами клинико-диагностических исследований (микробиологических, в том числе серологических, иммунологических), вакцинацией сотрудников.
- Микробиологический мониторинг производственной среды: слежение за микробным пейзажем отделения (предметы внутрибольничной среды, воздух, результаты обследования пациентов).
- Анализ условий проведения лечебно-диагностического процесса (Гигиенических параметров производственной среды): объемно-планировачные решения, санитарно-техническое состояние помещений, систем коммуникаций, эффективность работы вентиляционной системы, организация питания сотрудников, система утилизации медицинских отходов, использование новых медицинских технологий, их безопасность, обеспеченность медицинских работников средствами индивидуальной защиты (маски, перчатки, спецодежда и пр.), их качество.
На основании обобщения перечисленного составляется эпидемиологический прогноз и разрабатываются профилактические и противоэпидемические мероприятия, которые доводятся до сведения администрации учреждения, вышестоящих инстанций. В соответствии с Федеральным законом № 134 контроль за выполнением мероприятий осуществляется Территориальным управлением Роспотребнадзора по Челябинской области один раз в два года.
Эпидемиологический надзор за заболеваемостью медицинского персонала базируется на организации учета и регистрации.
Каждый случай выявления какой-либо клинической нозологической формы инфекционного заболевания у медицинского работника лечебно-профилактического учреждения подлежит индивидуальному учету. Эта информация вносится в журнал по форме № 60/у-леч, в котором регистрируются все случаи инфекционных болезней, заражение которыми связано с данным лечебно-профилактическим учреждением, в т.ч. инфекционные заболевания (носительство) пациента или персонала.
Информация о случае инфекционного заболевания медицинского персонала передается ЛПУ, установившим диагноз, в отдел регистрации и учета инфекционных болезней. Далее информацию передают в территориальные отделы Федеральной службы Роспотребнадзора по месту жительства больного и месту расположения ЛПУ, в котором работает заболевший медицинский работник.
Эпидемиологическое расследование проводится по месту предполагаемого заражения, т.е. по месту работы.
Ежемесячные отчеты об инфекционной заболеваемости медицинского персонала (дифтерия, туберкулез, вирусные гепатиты B и C) представляются в профильный отдел ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в ходе ежемесячных сверок и в виде карт эпидемиологического расследования на каждый вновь выявленный случай инфекционного заболевания медицинского работника.
Ежегодно (или чаще - по запросу) ЛПУ области представляют сведения о результатах обследования медицинских работников на маркеры инфицирования вирусами гепатитов B и C в территориальные отделы Управления Роспотребнадзора по Челябинской области.
Эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости медицинских работников проводится по основным нозологическим формам внутрибольничных инфекций (дифтерия, туберкулез, вирусные гепатиты B и C) и факторным признакам (полу, возрасту, стажу и месту работы, профессии).
Получение извещения о выявлении случая заболевания медицинского работника является для специалистов Управления Роспотребнадзора по Челябинской области основанием для проведения расследования с заполнением карты эпидемиологического расследования и составлением санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника.
В случае установления связи заболевания с профессиональной деятельностью, помимо карты составляется Акт о случае профессионального заболевания и санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника.
В соответствии с приказами МЗ РФ от 10.12.96 № 405 "О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников" и от 28.05.01 № 176 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации" установление предварительного диагноза инфекционного и паразитарного заболевания с профессиональной деятельностью проводится с участием врача-инфекциониста и врача-эпидемиолога. Подтверждение связи заболевания с профессией проводится в специализированной медицинской организации - Центре профессиональной патологии. При этом карта эпидемиологического обследования является основным документом, подтверждающим профессиональный характер заражения.
При составлении карты эпидемиологического обследования, следует четко обосновывать связь заболевания медицинского работника с профессиональной деятельностью, в том числе, указывать: какого числа (за какой период времени) и с больным каким инфекционным заболеванием, имелся профессиональный контакт, или какого числа была получена микротравма в ходе оперативного вмешательства (проведения процедуры, инъекции), проводимого пациенту, носителю возбудителей гемоконтактных инфекций и т.д.
Санитарно-гигиеническая характеристика составляется по форме № 362/у-01, подписывается специалистами, ее составившими, утверждается руководителем или заместителем руководителя Управления Роспотребнадзора по Челябинской области. Копии санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника в двухнедельный срок, со дня получения информации о заболевании, направляется в:
- ЛПУ, установившее предварительный диагноз профессионального заболевания и направившее извещение;
- главному врачу ЛПУ, где выявлен случай профессионального заболевания.
- один экземпляр санитарно-гигиенической характеристики выдается заболевшему медицинскому работнику под роспись,
- один экземпляр характеристики хранится в Управлении Роспотребнадзора по Челябинской области.
ЛПУ, установившее предварительный диагноз профессионального заболевания (отравления), в месячный срок, обязано направить больного на амбулаторное или стационарное обследование в специализированное ЛПУ (Центр профессиональной патологии) с представлением следующих документов:
- выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного;
- сведения о результатах предварительного и периодического медицинских осмотров;
- санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
- копия трудовой книжки.
Специализированное ЛПУ (Центр профессиональной патологии) на основании клинических данных состояния здоровья работника и вышеперечисленных документов, устанавливает заключительный диагноз как острого, так и хронического профессионального (в том числе инфекционного) заболевания, составляет медицинское заключение и в течение 3 дней направляет соответствующие извещения:
- в Территориальный отдел Управления Роспотребнадзора по Челябинской области по месту работы заболевшего;
- учреждение, где выявлено профессиональное заболевание медицинского работника;
- в ЛПУ, направившего больного (часто на практике ЛПУ, где выявлено профессиональное заболевание медицинского работника, и направившее больного может быть одним и тем же учреждением);
- в территориальное отделение Фонда социального страхования от несчастных случаев и профессиональных заболеваний.
Руководитель ЛПУ, в котором было выявлено профессиональное заболевание (работодатель), в течение 10 дней (с даты получения извещения об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания), обязан организовать комиссию по расследованию данного случая профессионального заболевания.
Территориальный отдел Управления Роспотребнадзора, осуществляющий надзор за ЛПУ, в котором выявлен случай профессионального заболевания (в том числе инфекционного), направляет для работы в составе вышеуказанной комиссии соответствующих специалистов.
--> примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Постановление Правительства РФ от 15.12.2000 № 967 имеет название "Об утверждении Положения о расследовании профессиональных заболеваний", а не "Положение о расследовании профессиональных заболеваний".
После установления причин и обстоятельств возникновения профессионального заболевания (отравления) медицинского работника, комиссия составляет акт о случае профессионального заболевания по форме, прилагаемой к Положению о расследовании профессиональных заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 15.12.00 № 967 "Положение о расследовании профессиональных заболеваний".
Акт о случае профессионального заболевания составляется в пяти экземплярах и представляется в Управление Роспотребнадзора по Челябинской области для согласования. После указанного согласования акт является основанием для учета конкретного случая профессионального заболевания медицинского работника.
На основании акта о случае профессионального заболевания, главный врач ЛПУ (работодатель), в котором выявлено данное заболевание (в том числе инфекционное), в месячный срок после завершения расследования, должен издать приказ о конкретных мерах по предупреждению профессиональных заболеваний.
Создание данного приказа и выполнение перечисленных в нем мероприятий по предупреждению профессиональных (в том числе инфекционных) заболеваний берется на контроль территориальным отделом Управления Роспотребнадзора по Челябинской области, осуществляющим надзор за данным ЛПУ.
Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания необходимо составлять по форме № 362-1/у-01 в четырех экземплярах.
Карты эпидемиологического расследования случая туберкулеза медицинского работника и случая внутрибольничного заражения вирусными гепатитами прилагаются. Их следует составлять в 2 экземплярах.
Раздел 4. СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ
МЕРОПРИЯТИЙ, ПРОВОДИМЫХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ИНФИЦИРОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ПРОЦЕССЕ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
4.1. Специфическая иммунопрофилактика
1. Специфическая иммунопрофилактика проводится с целью обеспечения специфической защиты медицинских работников от инфекций.
2. Специфическая иммунопрофилактика проводится путем введения в организм медицинских иммунобиологических препаратов - живых, инактивированных, химических вакцин, анатоксинов (активный иммунитет), специфических иммуноглобулинов, иммунных сывороток (пассивный иммунитет).
3. Активный иммунитет является более длительным и стойким, формируясь в результате иммунного ответа организма на введение антигена, пассивный иммунитет является кратковременным и исчезает после метаболизма введенных специфических антител.
4. Специфическая иммунопрофилактика (вакцинация и ревакцинация) проводится медицинским работникам в соответствии со сроками и возрастом, указанными в Национальном календаре профилактических прививок, а также по эпидемиологическим показаниям.
5. В практике здравоохранения используются несколько поколений вакцин. К препаратам первого поколения относятся живые ослабленные и убитые (инактивированные) вакцины. Препаратами второго поколения являются вакцины, состоящие из отдельных фракций возбудителя или их продуктов (химические вакцины и анатоксины). Третье поколение вакцин составляют рекомбинантные векторные вакцины. Перспективным является создание пептидных синтетических вакцин, вакцин из ДНК микроорганизмов.
6. При проведении специфической иммунопрофилактики медицинских работников необходимо учитывать постоянные и временные противопоказания к вакцинации, осуществлять учет и расследование поствакцинальных реакций и осложнений.
7. Поствакцинальные реакции - клинические и лабораторные признаки нестойких патологических изменений в организме, связанные с вакцинацией. Различают местные и общие поствакцинальные реакции. Местные реакции развиваются в месте введения препарата, проявляющиеся местной болезненностью, гиперемией, отеком и инфильтрацией. К общим поствакцинальным реакциям относятся: повышение температуры, недомогание, головная боль, расстройства сна, боли в суставах, животе, тошнота, рвота, кратковременное обморочное состояние и др.
8. Поствакцинальные осложнения - клинические проявления стойких патологических изменений в организме, связанные с вакцинацией. Отмечается три группы наиболее частых поствакцинальных осложнений: токсические, аллергические реакции и поражение центральной нервной системы. Наиболее серьезные реакции после введения вакцин связаны с нарушениями со стороны нервной системы и аллергического характера (полиморфная сыпь, отек Квинке, артралгии, общие аллергические реакции, анафилактический шок).
9. Организация проведения специфической иммунопрофилактики медицинским работникам должна осуществляться с учетом основных принципов организации прививочного дела и строгого соблюдения требований противоэпидемического режима.
10. Каждый медицинский работник до начала трудовой деятельности должен быть иммунизирован против гепатита B. В процессе трудовой деятельности предусматривается ревакцинация медицинского персонала против дифтерии и столбняка каждые 10 лет, вирусного гепатита B через 5 - 7 лет, кори в возрасте до 35 лет (не болевших, не привитых, привитых однократно и не имеющих сведений о вакцинации).
11. С целью оптимизации качества проведения специфической иммунопрофилактики, сокращения экономических затрат при отдельных инфекциях (в частности, гепатит B) рекомендуется проведение предвакцинального скрининга на маркеры инфицирования данной инфекцией.
12. С целью контроля напряженности коллективного (индивидуального) специфического иммунитета, определения сроков ревакцинации медицинских работников при отдельных инфекциях (в частности, гепатит B) рекомендуется проведение динамического сероэпидемиологического мониторинга.
13. Иммунологическая эффективность вакцинации определяется нарастанием титров (концентрации) специфических антител, а также уровнем сероконверсии привитых. Эпидемиологическая эффективность специфической иммунопрофилактики определяется снижением уровня инфекционной заболеваемости, сокращением удельного веса средних и тяжелых форм болезни, осложнении и смертности.
14. Отходы, образующиеся при проведении специфической иммунопрофилактики, подвергаются обезвреживанию в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений".
4.2. Дезинфекционные мероприятия
Дезинфекционные мероприятия - важный раздел профилактики ВБИ. Основная цель данного важнейшего направления противоэпидемической деятельности в ЛПУ - разрыв механизмов передачи возбудителей ВБИ, осуществляемый посредством уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды в окружении больного, изделиях медицинского назначения.
В ЛПУ должна осуществляться целенаправленная профилактическая и очаговая (текущая и заключительная) дезинфекция.
Для проведения дезинфекционных мероприятий в современных условиях используется широкий спектр препаратов. Основные их группы следующие:
- катионные поверхностно-активные вещества (четвертичные аммониевые соединения (ЧАС) и бигуанидины);
- галоиды (в т.ч. хлорсодержащие вещества и йодофоры);
- перекисные соединения;
- альдегиды;
- спирты;
- фенолы.
Следует выделять несколько направлений проведения дезинфекционных мероприятий, требующих наибольшего внимания в ЛПУ:
- дезинфекция поверхностей;
- дезинфекция изделий медицинского назначения;
- дезинфекция воздуха в помещениях;
- дезинфекция рук медицинского персонала;
- дезинфекция отходов ЛПУ.
Наиболее перспективной группой соединений для обеззараживания различного вида поверхностей в помещениях ЛПУ, согласно рекомендаций "Концепции профилактики ВБИ" (1999), являются четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), катионные поверхностно-активные вещества (КПАВ), соли аминов, производные гуанидинов. Эти средства обладают высокой бактерицидной активностью и наряду с антимикробным обладают также моющим действием, что дает возможность сочетать дезинфекцию с уборкой помещения. Эти соединения не обладают летучестью, они не опасны при ингаляционном воздействии и могут применяться у постели больного.
Оптимальными средствами для дезинфекции изделий медицинского назначения можно считать композиции на основе ЧАС, альдегидов, КПАВ и спиртов, так как, имея широкий спектр действия, они обладают наиболее щадящим действием на материал изделий, не нарушают их функциональных свойств, обладают моющим действием, что зачастую позволяет использовать их для совмещенной дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий.
Обеззараживание воздуха в функциональных помещениях ЛПУ - одно из важных направлений профилактики ВБИ, в т.ч. и среди медицинских работников. Особое значение дезинфекция воздуха приобретает в операционных блоках. В результате реализации данного направления разработаны и внедрены в практику отечественные рециркуляторы, принцип действия которых основан на принудительном прокачивании воздуха через аппарат, и котором размещены УФ-лампы. При этом появилась возможность применения рециркуляторов без ограничения времени их функционирования в помещениях в присутствии больных, что имеет важное значение.
Руки медицинского персонала являются одним из основных факторов распространения ВБИ в ЛПУ. Обеззараживание рук медицинского персонала (гигиеническое мытье, гигиеническая обработка, хирургическая обработка рук) и кожных покровов пациентов (обработка операционного, инъекционного полей, локтевых сгибов доноров) - являются важнейшими мероприятиями в системе профилактики инфицирования медицинских работников и обслуживаемых ими пациентов.
Обработка рук медицинского персонала обеспечивает удаление грязи, уничтожение транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной микрофлоры (приложение № 2).
Цель обработки кожных покровов пациентов - предотвратить проникновение резидентной и транзиторной микрофлоры с поверхности кожных покровов в низлежащие слои кожи, ткани, внутренние полости организма, периферический и магистральный кровоток.
Выбор кожного антисептика зависит от спектра антимикробного действия состава микрофлоры, циркулирующей в подразделениях ЛПУ, степени неблагоприятного воздействия на кожу рук медицинского персонала и других факторов. В качестве кожных антисептиков для обеззараживания рук медицинского персонала, обработки инъекционного и операционного полей пациентов, локтевых сгибов доноров наиболее часто применяются средства на основе безводных и водно-спиртовых растворов гуанидинов, КПАВ и др.
Организация проведения дезинфекционных мероприятий при обращении с отходами ЛПУ описаны в соответствующем разделе. Препаратами выбора при проведении обеззараживания отходов ЛПУ являются средства на основе активного хлора и перекиси водорода.
4.3. Гигиенические мероприятия
Соблюдение гигиенических параметров устройства и функционирования ЛПУ способствует сохранению неспецифических защитных сил организма персонала, снижает предрасположенность их к соматическим заболеваниям и инфекциям, вызываемым патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.
Комплекс наиболее значимых гигиенических мероприятий в системе профилактики ВБИ медицинских работников представлен рядом направлений.
4.3.1. Архитектурно-планировочные решения
Гигиенические нормативы, в том числе площади и кубатуры помещений, разработанные для ЛПУ разного профиля, предусматривают такое устройство и оборудование производственных и подсобных помещений, которое препятствует распространению внутрибольничных инфекций с различными механизмами передачи.
Архитектурно-планировочные решения в ЛПУ регламентированы СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров", СНиП 2.08.02-89 "Общественные здания и сооружения", Пособие по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89). В данных документах предусмотрены основные нормативы по планировке и площадям ЛПУ соблюдая которые успешно осуществляется профилактика ВБИ, в том числе и среди медицинского персонала.
Основными гигиеническими принципами планировки, препятствующими распространению ВБИ среди пациентов и персонала в ЛПУ, являются:
- строгое разграничение потоков по степени контаминации микроорганизмами ("чистые" и "грязные" потоки);
- разделение мест пребывания пациентов, трудовой деятельности; и расположения медицинского персонала;
- соблюдение принципа поточности, исключения пересечения "чистых" и "грязных" производственных потоков, возникающих в процессе лечебной деятельности;
- достаточное количество лифтов, обеспечивающих разделение "чистых" и "грязных" производственных потоков;
- устройство системы шлюзов, разделяющих помещения или подразделения ЛПУ с различной степенью микробной контаминации;
- размещение "чистых" помещений ЛПУ под "чистыми", "грязных" под "грязными";
- соблюдение принципа функционального назначения помещений. Запрещение самостоятельного изменения функционального предназначения помещений и осуществление их перепланировки без согласования с Управлением Роспотребнадзора;
- достаточность естественного освещения: соблюдение нормативов коэффициента естественного освещения (КОЕ), светового коэффициента, коэффициента заглубления;
- соблюдение нормативов искусственного освещения, препятствующего утомлению зрительного анализатора медицинского работника;
- организация помещений для персонала в отдельном отсеке при палатном отделении, или двухкоридорной системы палатного отделения, когда помещения персонала (ординаторских, диктофонные, кабинеты заведующего отделением, старшей медицинской сестры, сестринские, комнаты приема пищи, психологической разгрузки и пр.) расположены в коридоре параллельном палатному. Такое планировочное решение уменьшает время пребывания персонала во внутрибольничной среде, насыщенной патогенной и условно-патогенной микрофлорой;
- планировка и наличие полного набора подсобных помещений, таких как гардеробные для верхней и спецодежды, желательно с размещением в них душевых и туалетов. Количество индивидуальных шкафчиков должно соответствовать списочному составу сотрудников;
- для персонала должны быть предусмотрены пищеблоки, буфетные, или комнаты приема пищи, оборудованные раковиной с подводкой горячей и холодной воды, кухонной мебелью, газовой, электро- или СВЧ-печью для возможности разогрева пищи.
4.3.2. Устройство и эффективная работа систем вентиляции с кондиционированием и обеззараживанием воздуха
Состояние систем вентиляции имеет важную гигиеническую и противоэпидемическую значимость в ЛПУ. Правильный воздухообмен по кратности и направлению воздушных масс, отсутствие условий для перетекания воздуха из "грязных" помещений в "чистые", регулярная наладка вентиляционных систем оказывает первостепенное значение в профилактике ВБИ медицинского персонала, особенно в инфекционных, противотуберкулезных и хирургических отделениях. Мероприятия по поддержанию эффективной работы системы вентиляции заложены в планы производственного контроля лечебных учреждений.
Обеспечение эффективной работы системы вентиляции включает:
- раздельное устройство систем вентиляции для "грязных" и "чистых" помещений;
- не менее десятикратного воздухообмена для "чистых" помещений;
- очистка наружного воздуха от патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в помещениях с асептическим режимом работы;
- предотвращение перетекания воздуха из инфекционных палат в прилегающие помещения (коридоры, ординаторские, сестринские и др.);
- в "грязных" помещениях - преобладание вытяжки над притоком, в чистых помещениях - наоборот, преобладание притока над вытяжкой;
- раздельное обслуживание вытяжными системами помещений с разным функциональным назначением;
- воздухообмен в палатах и отделениях должен быть организован таким образом, чтобы максимально ограничить перетекание воздуха между палатными отделениями, отдельными палатами, смежными этажами;
- для создания изолированного воздушного режима палат их следует проектировать со шлюзом, имеющим сообщение с санузлом, с преобладанием вытяжки в последнем;
- при входе в отделение должен быть оборудован шлюз с устройством в нем вытяжной вентиляции;
- для исключения возможности поступления загрязненного воздуха из лестнично-лифтовых холлов в палатные отделения целесообразно устройства между ними переходной зоны с обеспечением в ней подпора воздуха;
- движение воздушных потоков должно быть обеспечено из операционных в прилегающие к ним помещения (предоперационные, наркозные и др.), а из этих помещений в коридор. В коридорах необходимо устройство вытяжной вентиляции;
- количество удаляемого воздуха из нижней зоны операционных должно составлять 60 %, из верхней зоны - 40 %. Подача свежего воздуха осуществляется через верхнюю зону, при этом приток должен преобладать над вытяжкой;
- необходимо предусматривать обособленные (изолированные) системы вентиляции и кондиционирования для "чистых" и "гнойных" операционных, оборудование систем обеззараживания воздуха (типа "Поток"), обеспечивающих эффективность инактивации микроорганизмов и вирусов не менее чем на 95 % не только в операционных, но и в перевязочных.
4.3.3. Внедрение современных безопасных технологий
Использование в лечебно-диагностическом процессе безопасных методов работы медицинских работников при проведении инвазивных манипуляций имеет большое значение для профилактики инфекции с парентеральным механизмом передачи:
- наличие безопасных в эпидемиологическом плане алгоритмов выполнения медицинских манипуляций;
- вакуумный забор венозной крови с помощью специальных систем забора крови. Эта методика позволяет избежать контакта медицинского персонала с кровью пациента, безопасна как для сотрудников, производящих венепункцию, так и для персонала клинических лабораторий, поскольку пробирки с кровью герметично упакованы;
- максимальное использование одноразового инструментария и расходных материалов;
- использование установок для автоматической обработки изделий медицинского назначения и эндоскопического оборудования.
4.3.4. Обеспеченность медицинского персонала горячим сбалансированным питанием. Витаминизация
При отсутствии в ЛПУ отдельных столовых для медицинских работников необходимо в отделениях оборудовать комнаты для приема пищи персоналом: подводкой горячей и холодной воды, наличием холодильника и печи (газовой, электрической или СВЧ).
В целях профилактики инфекционных заболеваний и поддержания неспецифических защитных сил сотрудников необходимо организовывать витаминизацию медицинского персонала два раза в год (в осенне-зимний и осенне-весенний периоды) месячными курсами.
4.3.5. Соблюдение гигиенических нормативов при работе с источниками ионизирующего и неионизирующего излучения
Ионизирующее и неионизирующее излучение имеет супрессивное воздействие на неспецифический иммунитет. Все используемое в ЛПУ оборудование, генерирующее ионизирующее и неионизирующее излучение должно иметь санитарно-эпидемиологическое заключение, подтверждающее его соответствие санитарным нормам.
В качестве средств защиты могут использоваться защитные экраны, беруши, перчатки и пр.
Условия проведения лечебно-диагностической процедуры, направленные на защиту медицинского персонала от ионизирующего и неионизирующего излучения, включают:
- соблюдение нормативного расстояния от приборов, генерирующих излучение, и время воздействия. В ряде приборов (магнитно-резонансная томография, ядерно-магнитно-резонансное исследование) конструкцией предусматривается дистанционное управление на определенном расстоянии или из другого помещения;
- для снижения времени воздействия ограничивают число исследований или лечебных процедур до определенного их количества в смену. Безопасные условия работы указываются в инструкциях фирм-производителей по эксплуатации приборов, утвержденных Минздравом, а также в санитарно-эпидемиологическом заключении на данный прибор в графе: условия эксплуатации.
4.3.6. Рациональный режим труда и отдыха. Соблюдение штатного расписания
Рациональный режим труда и отдыха предусматривает нормативные профессионально обусловленные нагрузки, не приводящие к нарушению нормативов тяжести и напряженности труда. Несоблюдение штатного расписания приводит к увеличению физической и психоэмоциональной нагрузки на медицинского работника, особенно на средний и младший медицинский персонал, что негативно сказывается на состоянии их соматического здоровья и неспецифических защитных сил.
4.4. Экстренная профилактика
1. Экстренную профилактику, или превентивное лечение правомерно рассматривать как дополнительную меру воздействия на контактных. Цель ее - прервать инфекционный процесс в инкубационном периоде до появления первых признаков болезни.
2. Экстренная профилактика назначается при реальной угрозе заражения, прежде всего, при особо опасных инфекциях - чуме, холере, сибирской язве, мелоидозе.
3. К экстренной профилактике прибегают при инфекциях с неблагоприятным исходом (ВИЧ-инфекция), инфекционных болезнях, имеющих наклонность к хронизации, развитию цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы (гепатит B и C), поражающих центральную нервную систему, орган зрения (токсоплазмоз).
4. Средства экстренной профилактики применяют на индивидуальном, коллективном и популяционном уровне. В зависимости от конкретной ситуации экстренную профилактику проводят для защиты отдельных лиц, подвергшихся опасности инфицирования, группы медицинских работников, работающих в очаге особо-опасных инфекций. Масштабы экстренной профилактики могут быть расширены до популяционного уровня, например, во время эпидемии гриппа (защита всех медицинских работников, учащихся школ, предприятий и др.).
5. Экстренная профилактика показана:
- медицинским работникам, занимающимся лечением и уходом за больными особо-опасными инфекциями в стационаре (чума);
- медицинскому персоналу при попадании рвотных масс, кишечного содержимого на лицо (холера);
- медицинскому персоналу и лицам, находившимся в микробиологической лаборатории во время аварийной ситуации: при разбрызгивании заразного материала во время центрифугирования и др. (бруцеллез, мелиоидоз и др.);
- медицинскому персоналу при чрезвычайных ситуациях в ЛПУ, при попадании заразного материала на кожу и видимые слизистые оболочки во время инвазивных лечебных и диагностических процедур или при приеме родов у инфицированных беременных (ВИЧ-инфекция, гепатит B, сифилис);
- прозекторам в связи с аварийной ситуацией при попадании биологических жидкостей на лицо, поврежденные кожные покровы (токсоплазмоз, чума, холера, ВИЧ-инфекция) во время вскрытия трупа;
- лицам, общавшимся в условиях бытовой обстановки с больными чумой, холерой;
- лицам, имевшим контакт с зараженным мясом, частями туши животного больного или предметами, связанными с забоем животного, пораженного сибирской язвой. Медицинскому персоналу и лицам, общавшимся с больным сибирской язвой человеком, экстренная профилактика не проводится, так как инфицированный человек не представляет эпидемиологической опасности для окружающих;
- в случаях биотерроризма лицам, подвергавшимся реальной опасности заражения особо опасными инфекциями.
6. Для экстренной профилактики бактериальных особо-опасных инфекций (холера, чума, сибирская язва, мелиондоз) применяются антибиотики. При птичьем гриппе прибегают к индукторам интерферона (циклоферон, амиксин) и противовирусным препаратам: арбидолу, ремантадину, альгирему, озельтамивиру (или тамифлю). При ВИЧ-инфекции назначается антиретровирусная профилактика азидотимидином и другими препаратами. При ОРВИ и гриппе используется широкий круг препаратов, оказывающих коррегирующее, иммуномодулирующее действие и являющихся интерфероногенами, дающих противовирусный эффект. В случаях внештатной ситуации по гепатиту B вводят иммуноглобулин и/или вакцину по ускоренной схеме (таблица).
Экстренная профилактика, или превентивное лечение
----------------T------------------------------------------------¬
¦ Инфекция ¦ Препараты для экстренной профилактики ¦
+---------------+------------------------------------------------+
¦Чума ¦Доксициклин, левомицетин со стрептомицином ¦
+---------------+------------------------------------------------+
¦Холера ¦Доксициклин, ципрофлоксацин, тетрациклин ¦
+---------------+------------------------------------------------+
¦Сибирская язва ¦Феноксиметилпенициллин ¦
+---------------+------------------------------------------------+
¦Мелиоидоз ¦Доксициклин или триметоприм-сульфаметоксазол ¦
+---------------+------------------------------------------------+
¦ВИЧ-инфекция ¦Антиретровирусная профилактика одним ¦
¦ ¦(азидотимидин) или двумя-тремя препаратами (в ¦
¦ ¦зависимости от характера поражения) ¦
+---------------+------------------------------------------------+
¦Грипп, ОРЗ ¦Иммуномодуляторы и индукторы интерферона: ¦
¦ ¦рибомунил, полудан, ИРС-19, циклоферон, ¦
¦ ¦амиксин, арбидол, ремантадин, альгирем, ¦
¦ ¦озельтамивир, или тамифлю и др. ¦
+---------------+------------------------------------------------+
¦Птичий грипп ¦Индукторы интерферона: (циклоферон, амиксин), ¦
¦ ¦противовирусные препараты: (арбидол, ремантадин,¦
¦ ¦альгирем, озельтамивир, или тамифлю) ¦
+---------------+------------------------------------------------+
¦Гепатит B ¦Иммуноглобулин и/или вакцинация по ускоренной ¦
¦ ¦схеме ¦
+---------------+------------------------------------------------+
¦Гепатит C ¦Реаферон, рибавирин ¦
L---------------+-------------------------------------------------
7. Эффективность экстренной профилактики определяется следующими факторами:
- временем назначения ее после внештатной ситуации. Чем раньше начинается экстренная профилактика, тем выше ее эффективность. При первичной легочной чуме, где длительность инкубационного периода составляет 1 - 2 дня, счет идет "на часы". При ВИЧ-инфекции, несмотря на длительный период инкубации, следует стремиться к введению антиретровирусных препаратов в первые 24 часа;
- правильным выбором препарата для экстренной профилактики;
- соблюдением схемы экстренной профилактики.
Наличие информации о чувствительности возбудителя к антибиотикам химиопрепаратам помогает подобрать препараты, адекватные конкретно эпидемиологической ситуации.
Экстренная профилактика вносит весомый вклад в комплекс мер защиты медицинского персонала и подчас спасает их жизнь.
Раздел 5. ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МЕДПЕРСОНАЛА КАК ОДИН
ИЗ ВАЖНЫХ РАЗДЕЛОВ СИСТЕМЫ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ
Инфекционный контроль (ИК) - это система эффективных, организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения госпитальных инфекций, базирующихся на результатах эпидемиологической диагностики.
Целью ИК (эпидемиологического надзора) является снижение заболеваемости, летальности и экономического ущерба от госпитальных инфекций.
Одним из важнейших разделов стандартов инфекционного контроля являются вопросы охраны здоровья персонала.
ЛПУ обеспечивает эффективную охрану здоровья медицинских работников от неблагоприятного воздействия профессиональных факторов инфекционной и не инфекционной природы. В ЛПУ имеется комиссия инфекционного контроля (КИК), которая рассматривает вопросы охраны профессионального здоровья. КИК имеет в своем составе представителей администрации ЛПУ, госпитального эпидемиолога, который руководит организацией мероприятий по охране профессионального здоровья, и специалистов различного профиля, прошедших подготовку по вопросам охраны профессионального здоровья (ОПЗ) медицинских работников.
Основными функциями КИК по этому разделу работы являются:
- определение целей и задач профессионального медицинского здоровья в данном ЛПУ;
- изучение особенностей производственной среды и лечебно-диагностического процесса в ЛПУ;
- выявление и оценка профессиональных факторов риска в данном стационаре и подготовка соответствующей информации для медицинских работников;
- организация эпидемиологического наблюдения для выявления проблем, связанных с охраной профессионального здоровья;
- расследование несчастных случаев;
- разработка программ профилактики профессиональной заболеваемости для последующего утверждения их главным врачом (в том числе программа иммунизации медперсонала);
- решение вопросов необходимости и целесообразности финансирования и обеспечения ресурсами мероприятий по ОПЗ;
- разработка и коррекция письменных инструкций, методических указаний и т.п. по вопросам ОПЗ с учетом характера деятельности персонала;
- организация обучения персонала по вопросам ОПЗ.
Каждый медицинский работник должен знать о возможности инфицирования и путях передачи инфекции.
Журнал учета
аварийных ситуаций по риску профессионального заражения
ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами В и С
медицинских работников
----T---------T------------T--------------T---------T-----------T---------T-------------T------------T-------------¬
¦ № ¦ Дата, ¦ ФИО ¦Обстоятельства¦ ФИО, ¦ Объем ¦ Кому ¦ Серостатус ¦Обследование¦ Подпись ¦
¦п/п¦ время ¦и должность ¦ аварийной ¦возраст, ¦ первой ¦ и когда ¦медработника ¦ 0-3-6-12 ¦руководителя ¦
¦ ¦ и место ¦медработника¦ ситуации, ¦домашний ¦медицинской¦доложено ¦ до ¦ мес. ¦подразделения¦
¦ ¦аварийной¦ ¦ характер ¦ адрес ¦ помощи ¦ об ¦возникновения¦медработника¦ ¦
¦ ¦ситуации ¦ ¦ повреждений ¦пациента,¦ ¦аварийной¦ аварийной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагноз ¦ ¦ситуации ¦ ситуации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦№ истории¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+------------+--------------+---------+-----------+---------+-------------+------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+---------+------------+--------------+---------+-----------+---------+-------------+------------+-------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+------------+--------------+---------+-----------+---------+-------------+------------+--------------
Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и заверены подписью руководителя ЛПУ.
В обязательном порядке должны быть указаны даты начала и окончания ведения журнала.
Отсутствие регистрации аварийных ситуаций с биологическими жидкостями пациентов не позволит, при выявлении ВИЧ-инфекции, парентеральных вирусных гепатитов, доказать профессиональный характер заболевания.
Медработники, пострадавшие в аварийной ситуации, в дальнейшем подлежат диспансеризации у доверенного врача.
Аптечка первой медицинской помощи для профилактики ВИЧ-инфекции
--------------------------T--------------------------------------¬
¦ Назначение ¦ Наименование и количество ¦
+-------------------------+--------------------------------------+
¦Для обработки раневых ¦5 % спиртового раствора йода ¦
¦поверхностей ¦во флаконе - 1 шт. ¦
+-------------------------+--------------------------------------+
¦Для дезинфекции ¦70 % раствор этилового спирта - 1 ¦
¦материала, попавшего на ¦флакон ¦
¦кожу ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------+
¦Для дезинфекции ¦навеска в темной емкости сухого ¦
¦биологической жидкости, ¦марганцево-кислого калия по 0,05 г - в¦
¦попавшего на слизистые ¦количестве, достаточном для ¦
¦оболочки ¦одно-двукратной обработки кожных ¦
¦ ¦покровов и слизистых. ¦
¦ ¦Проградуированная емкость на 100 и 500¦
¦ ¦мл для приготовления 0,01 %, 0,05 % ¦
¦ ¦раствора марганцево-кислого калия ¦
+-------------------------+--------------------------------------+
¦Для обработки слизистой ¦пипетки ¦
¦носа ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------+
¦Для промывания глаз ¦стеклянные пипетки ¦
¦0,01 % раствором ¦ ¦
¦марганцево-кислого калия ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------+
¦Для защиты глаз и лица, ¦очки, защитный лицевой экран, маска, ¦
¦кожи на рабочем месте ¦перчатки, напальчники. ¦
¦должны быть: ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------+
¦Перевязочный материал ¦Бинт либо салфетки стерильные ¦
¦ ¦Вата стерильная ¦
¦ ¦бактерицидный пластырь ¦
L-------------------------+---------------------------------------
Инструкция по проведению экстренных профилактических мероприятий в случае аварийных ситуаций должна быть на рабочем месте;
Аптечка первой медицинской помощи для профилактики ВИЧ-инфекции должна храниться в отдельном промаркированном ящике в процедурном кабинете.
Обязанности по контролю за хранением и пополнением аптечки возлагаются на старшую медсестру отделения.
Мероприятия
по снижению риска заражения ВИЧ-инфекцией
медицинских работников
СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров"
Выписка из приказа МЗ РФ № 338 от 24.11.98
Перед проведением манипуляций медицинский работник должен надеть:
- Закрытый хирургический халат
- Резиновые перчатки
- Маску
- Очки или защитный экран.
При попадании биологической жидкости больного (кровь и др.) на открытые участки кожи медицинского работника их необходимо:
- обработать 70 % спиртом,
- обмыть водой с мылом,
- повторно обработать 70 % спиртом.
При попадании на слизистую глаз, ее следует обработать (обильно закапать, промыть):
- 0,01 % раствором марганцовокислого калия.
Рот следует прополоскать:
- 0,05 % раствором марганцовокислого калия или 70 % спиртом.
При порезах и уколах необходимо:
- вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом,
- снять перчатки,
- выдавить из ранки кровь,
- вымыть руки с мылом,
- обработать ранку 5 % раствором йода.
Не тереть!!!
Во всех случаях возникновения аварийных ситуаций следует:
- сделать запись в журнал аварийных ситуаций.
- информировать администрацию.
- пострадавший медработник направляется на консультацию в Центр СПИДа (г. Челябинск, ул. Черкасская, 2) или в кабинет профилактики ВИЧ-инфекции (на территориях Челябинской области).
В каждом ЛПУ необходимо иметь запас препаратов для проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции.
Профилактика
ВИЧ-инфекции при контакте с биологическим материалом,
инфицированным ВИЧ
-------------------T-----------T---------------------------------¬
¦Аварийная ситуация¦ Степень ¦ Объем химиопрофилактики и ¦
¦ ¦ риска ¦ кратность обследования на ¦
¦ ¦ ¦ ВИЧ-инфекцию ¦
+------------------+-----------+---------------------------------+
¦Глубокое колющее ¦Высокая ¦Прием двух НИОТ и одного ИП в ¦
¦(иглой) или ¦ ¦течение 4-х недель. Тестирование ¦
¦резаное ¦ ¦на ВИЧ-инфекцию - через 3 и 6 и ¦
¦(скальпель) ¦ ¦12 месяцев в центре СПИД. В ¦
¦поражение с ¦ ¦течение 12 месяцев медицинское ¦
¦кровотечением ¦ ¦наблюдение в центре СПИД ¦
+------------------+-----------+---------------------------------+
¦Неглубокое ¦Умеренная ¦Прием двух НИОТ в течение 4-х ¦
¦поражение с ¦ ¦недель. Тестирование на ¦
¦"капельным" ¦ ¦ВИЧ-инфекцию - через 3 и 6, 12 ¦
¦отделением крови ¦ ¦месяцев в центре СПИД. В течение ¦
¦ ¦ ¦12 месяцев медицинское ¦
¦ ¦ ¦наблюдение в центре СПИД ¦
+------------------+-----------+---------------------------------+
¦Поверхностная ¦Минимальная¦Монотерапия: один НИОТ или ННИОТ ¦
¦травматизация кожи¦ ¦в течение 4-х недель. ¦
¦и слизистых или ¦ ¦Тестирование на ВИЧ-инфекцию ¦
¦попадание ¦ ¦проводится по желанию. ¦
¦биологических ¦ ¦ ¦
¦жидкостей на ¦ ¦ ¦
¦слизистые ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------+---------------------------------+
¦Перед началом химиопрофилактики пострадавший сдает контрольный ¦
¦анализ крови на наличие антител к ВИЧ-инфекции. ¦
¦Проведение химиопрофилактики необходимо начать не позднее 36 ¦
¦часов после аварийной ситуации. ¦
¦ ¦
¦При решении вопроса об объеме химиопрофилактики учитывают ¦
¦ВИЧ-статус пациента, с кровью которого был контакт: ¦
¦- при контакте с кровью бессимптомного пациента с высоким ¦
¦уровнем CD4+Т-лимфоцитов и низкой вирусной нагрузкой ¦
¦(количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) проводят ¦
¦химиотерапию как при минимальном риске; ¦
¦- при развернутой клинической картине заболевания, уровне ¦
¦CD4+Т-лимфоцитов ниже 0,5 x 10/л или высокой вирусной нагрузке ¦
¦проводят химиопрофилактику как при высоком риске. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Примечания: ¦
¦<*> НИОТ - нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы; ¦
¦<*> ННИОТ - ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы; ¦
¦<*> ИП - ингибитор протеазы. ¦
L-----------------------------------------------------------------
При изучении эффективности химиопрофилактики парентерального пути инфицирования ВИЧ препаратом азидотимидин (АЗТ) перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 недель было показано, что риск заражения снижается на 79 %.
Социальная защита лиц, подвергающихся риску заражения ВИЧ
при исполнении своих служебных обязанностей
--> примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Федеральный закон от 30.03.1995 имеет номер 38-ФЗ, а не 38. Федеральный закон от 22.08.2004 имеет номер 122-ФЗ, а не 122.
Работники учреждений государственной системы здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также сотрудники Скорой помощи и станций переливания крови подлежат: обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, а также обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке (Федеральный закон № 38 от 30.03.1995 в редакции Федерального закона № 122 от 22.08.2004 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"; Постановление Правительства РФ № 757 от 20.06.1997 "О государственных единовременных пособиях работникам предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лицам, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, в случае заражения ВИЧ при исполнении своих служебных обязанностей и членам семьи работников указанных категорий в случае их смерти").
По каждому случаю проводится расследование в соответствии с Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 № 73 "Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях". При необходимости составляется Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в 3-х экземплярах инженером по технике безопасности.
Все пострадавшие медработники обследуются в день аварии на антитела к ВИЧ. Положительный результат будет свидетельствовать о том, что медицинский работник уже был инфицирован и авария с кровью не является причиной заражения. Акт о случае профессионального заболевания составляется только после получения положительного результата на антитела к ВИЧ в период обследования пострадавшего медицинского работника; утверждается комиссией учреждения и подписывается руководителем ЛПУ (работодателем).
В случае отсутствия документов, подтверждающих факт аварии, травматизма, профессионального заболевания медицинскому работнику будет отказано в получении страхового государственного пособия.
Вопросы биологической безопасности
в бактериологических (микробиологических) лабораториях
лечебно-профилактических учреждений при работе с ПБА
Главной целью деятельности бактериологических (микробиологических) лабораторий или бактериологических отделов клинико-диагностических лабораторий является обеспечение качественного выполнения лабораторных исследований, биологическая безопасность персонала лабораторий при выполнении бактериологических исследований. Для реализации этой цели лаборатории должны:
1. Выполнять комплекс современных информативных методов бактериологической диагностики.
2. Обладать материально-технической базой, адекватной поставленным задачам и соответствующей нормативным документам МЗ РФ.
3. Контролировать качество проводимых исследований в соответствии с приказами МЗ РФ.
4. Располагать высокопрофессиональными лабораторными кадрами.
5. Иметь высокий уровень организации и управления деятельностью лаборатории.
6. Обеспечивать полную безопасность персонала в процессе выполнения бактериологических исследований и охрану окружающей среды.
Работу с ПБА III - IV групп патогенности, в том числе и методом ПЦР, проводят только при наличии в организации лицензии на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний человека III - IV групп патогенности и гельминтами человека и санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения соответствующих работ в лаборатории, выданных в установленном порядке.
Организацию работ на этапах приема, разбора и первичной обработки материала, подготовки проб и выделения микроорганизмов и нуклеиновых кислот, а также обеззараживания проб проводят в соответствии с требованиями СП 1.2.731-99 "Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности и гельминтами". В лабораториях, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с ПБА III группы патогенности, допускается проведение исследований методом ПЦР (без предварительного накопления возбудителя) с целью диагностики бруцеллеза, парентеральных вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, возбудители которых относятся ко II группе патогенности.
Помещения ПЦР-лаборатории, проводящей работы с ПБА III - IV групп патогенности, должны соответствовать требованиям СП 1.2.731-99 "Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности и гельминтами".
Проведение исследований методом ПЦР с ПБА III - IV группы патогенности допускается на базе действующих микробиологических (бактериологических, вирусологических, иммунологических и др.) лабораторий при условии соблюдения требований СП 1.2.731-99 "Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности и гельминтами" и организации в лаборатории самостоятельных или выделенных в составе других функциональных помещений рабочих зон, соответствующих этапам ПЦР-анализа.
Персонал лабораторий подвержен профессиональному риску инфицирования патогенными микроорганизмами, которые могут вызывать различные (от субклинических до угрожающих жизни) инфекции. Лабораторными инфекциями считаются любые инфекции, связанные с работой в лаборатории, независимо от характера их течения (субклинические/клинические манифестные формы).
Стратегия профилактики и контроля лабораторных инфекций должна быть направлена на сдерживание распространения биологически опасных агентов, а также на проведение образовательных программ среди персонала лабораторий по вопросам, касающимся профессионального риска инфицирования. В целом все программы биологической безопасности состоят из рекомендаций по лабораторной практике, дизайну лабораторий, использованию средств индивидуальной защиты и безопасного оборудования. Соблюдение рекомендаций по биологической безопасности позволяет уменьшить риск и последствия развития лабораторных инфекций. По данным нескольких исследований в 80-е гг. XX в. наиболее распространенными возбудителями лабораторных инфекций были M. tuberculosis, Salmonella spp., Shigella spp. и вирусы гепатита B и C. В настоящее время ежегодная частота лабораторных инфекций среди персонала лабораторий стационаров составляет около 3 случаев на 1000 человек. Salmonella typhi, Brucella melitensis и Chlamydia spp. являются наиболее распространенными возбудителями "бактериальных" лабораторных инфекций.
Механизмы развития лабораторных инфекций:
1. Ингаляция:
- смешивание, встряхивание, растирание, перемешивание, а также обжиг микробиологической петли могут приводить к образованию микробных аэрозолей;
- наряду с микроорганизмами, передающимися аэрогенно, такими как M. tuberculosis, в лаборатории воздушно-капельным путем могут распространяться патогены, для которых этот путь инфицирования не является естественным.
2. Проглатывание
- неосознанные действия, приводящие к контакту рук со ртом;
- попадание контаминированных предметов (например, карандашей) или пальцев (например, обкусывание ногтей) в рот;
- прием пищи на рабочем месте или недостаточная обработка рук перед едой или курением;
- пипетирование ртом приводит к развитию случайных лабораторных инфекций в 13 % случаев.
3. Инокуляция инфицированного материала в результате случайного прокола иглой, пореза лезвием или осколками разбитой стеклянной посуды является одной из ведущих причин развития лабораторных инфекций. Иглы и острые предметы, используемые персоналом лаборатории, должны уничтожаться в специальных контейнерах для того, чтобы уменьшить риск травмы.
4. Контаминация кожи и слизистых оболочек
- Попадание брызг на слизистые оболочки глаз, носа и рта, а также прикосновение контаминированных рук к лицу может приводить к инфицированию.
- Мытье рук и дезинфекция остаются основными мероприятиями, позволяющими предотвратить развитие лабораторных инфекций.
Предотвращение распространения опасных биологических агентов возможно при строгом соблюдении стандартных правил работы в лаборатории и техники манипуляций в сочетании с использованием первичных (безопасное оборудование) и вторичных барьеров (специальный дизайн оснащения лаборатории). Персонал лабораторий должен знать о потенциальной опасности инфекционных агентов/материалов.
Выделяют 4 уровня биологической безопасности (УББ), каждый из которых состоит из первичных и вторичных барьеров и особенностей микробиологических процедур. Первый уровень соответствует минимальному риску инфицирования; работа с микроорганизмами 4 класса патогенности требует соблюдения максимальных мер предосторожности.
- УББ-1: минимальный уровень предосторожности и микробиологической безопасности, полностью соответствует стандартным правилам работы в лаборатории. Рекомендован для работы с микроорганизмами, которые не вызывают развитие инфекций у здоровых взрослых, такими как, например, Bacillus subtilis.
- УББ-2: обычно используется в бактериологических лабораториях при работе с микроорганизмами, которые вызывают развитие инфекций у человека различной степени тяжести (например, Salmonella spp.). При выполнении стандартных микробиологических процедур с этими возбудителями можно работать на открытых лабораторных столах, особенно если используются первичные барьеры, такие как защитная маска, халат и перчатки. Возможно использование боксов биологической безопасности и безопасной центрифуги.
- УББ-3: разработан для безопасной работы с опасными микроорганизмами, обычно передающихся аэрогенным путем, такими как M. tuberculosis и C. burnetii. Предполагает строгое выполнение рекомендаций и наличие оборудования первого и второго класса безопасности, включая особые требования к оснащению лаборатории, такие как, например, соответствующая система вентиляции. Работа со всеми микроорганизмами, относящимися к УББ-3, должна осуществляться в боксах биологической безопасности.
- УББ-4: разработан для работы с микроорганизмами, которые вызывают угрожающие жизни или неподдающиеся лечению инфекции, передающиеся преимущественно аэрогенным путем (например, вирусы геморрагических лихорадок). Работа с этими микроорганизмами проводится в боксах биологической безопасности III класса или персоналом, одетым в защитные костюмы, полностью закрывающие тело, с автономной подачей кислорода и положительным давлением воздуха. Производственное оборудование полностью изолировано от других лабораторий и оснащено специальными системами вентиляции и уничтожения отходов.
Биологическая безопасность и инфекционный контроль в микробиологической лаборатории
Предотвращение распространения опасных биологических агентов возможно при строгом соблюдении стандартных правил работы в лаборатории и техники манипуляций в сочетании с использованием первичных (безопасное оборудование) и вторичных барьеров (специальный дизайн оснащения лаборатории). Персонал лабораторий должен знать о потенциальной опасности инфекционных агентов/материалов (ПБА). В лаборатории должны быть разработаны алгоритмы проведения мероприятий и процедур, направленных на предотвращение риска развития у персонала лабораторных инфекций и на уничтожение ПБА.
Меры предохранения от инфицирования медицинского персонала и пациентов при сборе проб биоматериалов и доставке его в лабораторию:
- не загрязнять наружную поверхность посуды при сборе и доставке проб;
- не загрязнять сопроводительные документы (направления);
- свести к минимуму непосредственный контакт пробы биоматериала с руками медицинского работника, собирающего и доставляющего его в лабораторию;
- использовать стерильные одноразовые или разрешенные к применению для этих целей в установленном порядке контейнеры (емкости) для сбора, хранения и доставки проб;
- транспортировать пробы в переносках или укладках с раздельными гнездами;
- соблюдать асептические условия для предотвращения инфицирования пациента в процессе выполнения инвазивных мероприятий;
- собирать пробы в стерильную одноразовую или стеклянную посуду (не загрязненную биоматериалом, не испорченную трещинами, отколотыми краями и другими дефектами).
При сборе пробы необходимо следить за тем, чтобы в лаборатории при вскрытии емкости с биоматериалом не образовывался аэрозоль: пробы крови и других жидкостей организма аккуратно, без образования пены, переносят из шприца в сухую и/или наполненную средой (антикоагулянтом) посуду.
Практические рекомендации по биологической безопасности
1. В лаборатории всегда необходимо соблюдать меры предосторожности при работе с кровью и биологическими жидкостями организма, а также при использовании/хранении острых предметов, проводить обработку рук (универсальные меры предосторожности).
2. Не принимать пищу, не пить и не курить в лаборатории.
3. Пищевые продукты нельзя хранить в холодильных камерах, используемых для хранения клинического материала.
4. Не проводить пипетирование ртом, а использовать соответствующие механические устройства.
5. Дезинфицировать рабочие поверхности ежедневно и по необходимости (при случайном попадании биологического материала).
6. Использовать СИЗ: латексные перчатки подходящего размера, лицевые щитки или маски и защитные очки в ситуациях, когда имеется высокая вероятность случайного контакта с кровью и биологическими жидкостями организма.
7. Не допускается оставлять после окончания работы на открытых местах или в неопечатанных хранилищах нефиксированные мазки, объекты с посевами и другие материалы, содержащие ПБА.
8. Разрешается оставлять на столах и в боксах биологической безопасности посуду надписанную, но не засеянную, сделав соответствующую надпись.
9. По окончании работы с ПБА объекты с посевами переносят в хранилища (сейфы, холодильники, термостаты и т.п.).
10. Остатки ПБА, использованную посуду, твердые и жидкие отходы из "заразной" зоны лаборатории собирают в закрывающиеся емкости и передают в автоклавную или дезинфицируют на месте.
11. Слив необеззараженных жидкостей в канализационную сеть не допускается.
12. Емкости со сгустками крови (пробирки, флаконы) обеззараживают только с использованием дезинфицирующего раствора. При погружении необходимо соблюдать осторожность. Емкость берут анатомическим пинцетом так, чтобы одна его бранша вошла немного внутрь, и погружают ее в наклонном положении до полного заполнения раствором. При правильном погружении воздушные пузыри не образуются, и емкость опускается на дно. После погружения всех емкостей пинцет обеззараживают.
13. Использованные пипетки полностью погружают в дезинфицирующий раствор, избегая образования в каналах пузырьков воздуха. В дальнейшем проводят обеззараживание в автоклаве.
14. Перенос заразного материала в автоклавную в емкостях для автоклавирования, поставленных в металлические поддоны с высокими (20 см) бортиками, производит младший и средний персонал в сопровождении ответственного лица, допущенного к работе с ПБА, в защитной одежде. Движение осуществляют по определенным маршрутам. На время переноса материала в автоклавную другое движение на пути его следования прекращают.
15. В контейнерах для автоклавирования по верхнему краю боковых стенок должны быть отверстия, обеспечивающие свободную циркуляцию пара. Плотность контейнеров и поддонов проверяют перед каждым использованием.
16. Перенос культур возбудителей в контейнерах (биксах) из одного подразделения в другое производят лица, допущенные к работе с ПБА, в присутствии сопровождающего (врача, лаборанта).
17. Контейнеры для транспортирования ПБА должны быть изготовлены из прочного, антикоррозийного материала. Дно должно быть выстлано мягким, адсорбирующим материалом в количестве, достаточном для поглощения всей жидкости в случае утечки. Крышка должна плотно закрываться. Контейнеры оборудуют удобной ручкой (ручками).
18. При необходимости в одном помещении допускается проведение работ:
- одновременно с разными видами (штаммами) возбудителей, при этом биологическая безопасность обеспечивается в соответствии с наиболее жесткими требованиями, определяемыми видовыми, штаммовыми и другими особенностями используемых ПБА;
- диагностических и экспериментальных исследований, при условии разделения этих работ во времени и проведения заключительной дезинфекции после каждого цикла работ.
19. Перед уходом из помещения сотрудники проверяют отключение газа, воды, ненужных приборов и пр.
20. Помещения "заразной" зоны лаборатории опечатывают и запирают на замок. Открывание и снятие печатей, запирание и опечатывание всей лаборатории производят сотрудники (врачи, лаборанты), имеющие соответствующее разрешение руководителя организации (лаборатории).
21. Руководитель подразделения может временно (до принятия решения руководителем организации) отстранить от работы с биологическим материалом лиц, допустивших нарушения настоящих санитарных правил. Лица, систематически нарушающие настоящие санитарные правила, могут быть отстранены от работы с ПБА распоряжением руководителя организации.
Требования к режиму работы
Работу с ПБА III - IV групп патогенности выполняют специалисты с высшим медицинским или высшим университетским образованием по специальности "Биология", средним специальным образованием по специальности "Лабораторная диагностика" - в соответствии с принятым каждым ведомством порядком замещения должностей, прошедшие соответствующую подготовку.
Персонал допускается к работе с ПБА только после проведения инструктажа по соблюдению требований биологической безопасности; последующие инструктажи проводятся не реже 2 раз в год; поименный допуск специалистов к работе с ПБА III - IV групп патогенности оформляется приказом руководителя учреждения.
Посторонние лица в лабораторию не допускаются; посещение "заразной" зоны лаборатории инженерно-техническим персоналом осуществляется с разрешения руководителя подразделения в сопровождении сотрудника лаборатории.
Все ремонтно-технические работы проводятся после окончания работы с ПБА и проведения дезинфекционных мероприятий.
В лабораториях, работающих с ПБА III - IV групп патогенности, должны быть:
- план-схема лаборатории и прилегающих помещений в масштабе 1:100 с обозначением дверей и окон, назначения помещений и их площади, расстановкой лабораторного и бытового оборудования и мебели, указанием путей движения патогенного материала;
- инструкция по охране труда при работе с ПБА III - IV патогенности;
- должностные инструкции на специалистов, утвержденные руководителем лаборатории (учреждения);
- журнал регистрации инструктажа на рабочем месте.
Помещения лаборатории должны использоваться по своему прямому назначению, в них запрещается проводить работы, не связанные с выполнением служебных обязанностей.
Доставка в лабораторию материала для исследования осуществляется в специальных контейнерах, биксах или сумках-холодильниках; доставляемые емкости с жидким материалом должны быть закрыты резиновыми или пластмассовыми пробками, исключающими выливание содержимого во время транспортирования; дно контейнеров, содержащих емкости с ПБА, должно быть покрыто адсорбирующим материалом (марлевая салфетка, ткань, вата и пр.); не допускается доставка материала в хозяйственных сумках, чемоданах, портфелях и других предметах личного пользования.
Прием и разборка материала, доставленного на исследование, проводятся с соблюдением мер предосторожности; персонал диагностических лабораторий должен использовать маску и резиновые перчатки; емкости с ПБА помещаются на поднос или лоток, покрытый многослойной марлевой салфеткой, смоченной дезинфицирующим раствором.
В боксированных помещениях "заразной" зоны лаборатории (или боксах биологической безопасности) проводятся центрифугирование ПБА, сушка, дезинтеграция, другие операции с вероятным образованием аэрозоля; заражение культуры клеток и куриных эмбрионов; приготовление суспензий; работа с лиофилизированными ПБА; работа по ведению коллекционных штаммов.
Во время работы двери боксов и предбоксников должны быть закрыты; выход из бокса во время проведения работы запрещается; бокс должен быть оснащен средствами сигнализации на случай аварии.
При пипетировании необходимо пользоваться только резиновыми грушами или автоматическими устройствами; пипетирование ртом в лабораториях строго запрещено.
Бактериологическая петля должна быть замкнута в непрерывное кольцо и иметь плечо длиной не менее 6 см; допускается использование одноразовых, промышленно изготовленных петель с большей длиной плеча.
Перед использованием посуда, пипетки, оборудование, шприцы должны быть проверены на целостность и исправность.
Работу по лиофилизации ПБА III - IV групп патогенности проводят в соответствии с установленными требованиями; ампулы с высушенными ПБА вскрывают стерильно над подносом или лотком с марлевой салфеткой, пропитанной дезинфицирующим раствором; верхний конец ампулы нагревают над пламенем горелки, снимают парафин, затем кусочком стерильной ваты, смоченным в стерильной воде, осторожно прикасаются к оттянутому концу ампулы для образования трещины; той же влажной ватой обводят вокруг носика ампулы; после образования круговой (или не полностью круговой) трещины конец ампулы накрывают марлевой салфеткой или ватой и обламывают пинцетом.
Во время работы все инструменты, имевшие контакт с ПБА III - IV групп патогенности, фламбируются в пламени горелки или сбрасываются в емкости с дезинфицирующим раствором или специальные емкости для последующего обеззараживания.
Все емкости для обеззараживания ПБА III - IV групп патогенности должны быть промаркированы.
Автоклавирование проводится персоналом, имеющим свидетельство об окончании специальных курсов; работы по автоклавированию ПБА III - IV групп патогенности, стерилизации питательных сред и лабораторной посуды, производящиеся в одном помещении (автоклавной), должны быть разделены во времени.
По окончанию работы все объекты, содержащие ПБА, должны быть убраны в хранилища (холодильники, термостаты, шкафы).
В обязательном порядке производится дезинфекция рабочих поверхностей столов; рабочий стол по окончанию работ с ПБА III - IV групп патогенности обрабатывается дезинфицирующим раствором, или 70-процентным спиртом, или фламбируется горящим факелом.
Остатки ПБА III - IV групп патогенности уничтожаются автоклавированием или путем погружения в дезинфицирующие растворы, при необходимости сохраняются в опечатываемом холодильнике для хранения проб.
Засеянные питательные среды (посевы) помещаются в опечатываемые термостаты, холодильники, шкафы при соответствующих методикам условиях.
Выделенные культуры микроорганизмов (при необходимости) и коллекционные штаммы должны храниться в отдельном, специально выделенном холодильнике, также опечатанном; порядок хранения и передачи культур микроорганизмов I - IV групп патогенности осуществляется в соответствии с действующим законодательством.
Допускается хранение стерильной лабораторной посуды и необходимых для проведения исследований питательных сред в специально выделенных шкафах и холодильниках производственных помещений "грязной" зоны лаборатории.
Отработанные ПБА III - IV групп патогенности, посевы, нефиксированные препараты для микроскопии не должны оставаться необеззараженными на рабочих столах, не допускается оставлять подлежащий обеззараживанию материал, содержащий ПБА III - IV групп патогенности, на следующий день.
Запрещается сброс в канализационную сеть и удаление с бытовым мусором необеззараженного ПБА III - IV групп патогенности.
В случае аварии во время работы с ПБА III - IV групп патогенности проводятся организационные и дезинфекционные мероприятия в соответствии с действующим законодательством.
Использованные пипетки полностью (вертикально) погружаются в дезинфицирующий раствор, избегая образования в каналах пузырьков воздуха; остатки ПБА, использованная посуда, твердые отходы из "заразной" зоны лаборатории должны собираться в закрывающиеся емкости и передаваться в автоклавную или дезинфицироваться на месте; перенос ПБА и использованной посуды для обеззараживания должен осуществляться в закрывающихся емкостях, исключающих инфицирование во время транспортировки.
Пробирки и флаконы со сгустками крови обеззараживаются только с использованием дезинфицирующего раствора.
При погружении в дезинфицирующий раствор емкостей со сгустками крови необходимо соблюдать осторожность: емкость берут анатомическим пинцетом так, чтобы одна его бранша вошла немного внутрь, и погружают ее в наклонном положении до полного заполнения раствором; при правильном погружении воздушных пузырей не образуется, емкость опускается на дно. После погружения всех емкостей пинцет обеззараживают. Запрещается удалять необеззараженные сгустки крови из пробирок и флаконов вытряхиванием.
По окончании отдельных этапов исследования персонал обязан обработать руки 70-процентным раствором спирта и вымыть руки с мылом; по окончании рабочей смены следует обработать и вымыть руки, снять специальную одежду и снова вымыть руки; запрещается выходить из рабочих помещений в специальной одежде.
После завершения работы лаборатория запирается и опечатывается; при наличии коллекции культур микроорганизмов дополнительно опечатываются их хранилища; опечатывание и снятие печатей производят сотрудники лаборатории, имеющие разрешение руководителя лаборатории (подразделения).
Хранение ПБА, их учет, передача, транспортирование и уничтожение проводятся в соответствии с требованиями существующего законодательств.
Должны быть составлены правила внутреннего распорядка лаборатории и утверждены руководителем учреждения.
Прием посетителей, хранение пищевых продуктов, прием пищи разрешаются только в специально отведенных местах в "чистой" зоне лаборатории.
Вынос из лаборатории оборудования, лабораторной или хозяйственной посуды, реактивов, инструментов и других предметов производится только после их дезинфекции и с разрешения руководителя.
Использование материалов и средств личной гигиены, раздражающих кожу, запрещается.
В "заразной" зоне лаборатории запрещается: оставлять после окончания работы на рабочих местах нефиксированные мазки или посуду с ПБА; пипетировать ртом, переливать жидкий инфекционный материал через край сосуда (пробирки, колбы, флакона); хранить верхнюю одежду, головные уборы, обувь, зонты, хозяйственные сумки, косметику, а также продукты питания; курить, пить воду, принимать пищу; оставлять без надзора рабочее место во время выполнения любого вида работ с ПБА; сливать жидкие отходы (инфицированные жидкости, исследуемый материал и другое) в канализацию без предварительного обеззараживания; содержать и выращивать цветы в вазонах; допускается в одном и том же помещении поочередное проведение диагностических и экспериментальных исследований после проведения дезинфекции помещения, приборов и оборудования.
При появлении у сотрудника симптомов, характерных для инфекционного заболевания, вызываемого возбудителем, с которым он работал, сотрудник обязан поставить в известность руководителя лаборатории; сотрудники лабораторий, проводящие серологические исследования, подлежат обследованию на наличие HBsAg при поступлении на работу, в дальнейшем, не реже одного раза в год.
При проведении паразитологических исследований: исследования на наличие гельминтов, простейших кишечника и кровепаразитов проводят в помещениях, оборудованных вытяжным шкафом; при работе с фекалиями, мочой и другими материалами, содержащими взрослых червей, стробилы, онкосферы, яйца и личинки гельминтов и простейших кишечника, соблюдаются следующие правила: фекалии для исследования, в том числе при массовых обследованиях, должны доставляться в стеклянной или пластмассовой посуде с крышками; подготовка материала для исследования должна производиться в вытяжном шкафу, который по ее окончании должен обеззараживаться кипячением в 2-процентном растворе детергента в течение 30 минут; при необходимости работы проводят в клеенчатом фартуке, который обеззараживается аналогичным образом; банки для исследования методом обогащения устанавливаются в кюветах; препараты, приготовленные для исследования, должны помещаться на специальные подносы (эмалированные или изготовленные из другого легко обеззараживаемого материала).
При исследовании крови на наличие кровепаразитов соблюдают правила, предотвращающие возможность аутоинокуляции потенциально инфицированным материалом: все манипуляции или те их этапы, в том числе мойка и прополаскивание лабораторной посуды, при которых может произойти загрязнение рук кровью или сывороткой, следует проводить в резиновых перчатках; во время работы все повреждения на руках должны быть закрыты (напальчниками, лейкопластырем); следует избегать слишком частого применения дезинфектантов, которые могут вызвать раздражение кожи и дерматиты, что, в свою очередь, облегчает проникновение возбудителя в организм; при приготовлении мазков и толстых капель из пробирок пипетирование ртом не допускается, нужно пользоваться резиновой грушей; использованные пипетки, пробирки, капилляры, предметные и покровные стекла должны быть немедленно обеззаражены в находящихся на рабочих столах сосудах с дезинфицирующим раствором; обработка рук персонала производится при смене рабочего места, перед обеденным перерывом и в случае загрязнения их биоматериалом по следующей схеме: обработка в течение 2 минут тампоном, смоченным 70-процентным этиловым спиртом, последующее мытье с мылом под проточной водой, сушка под электрополотенцем (индивидуальное полотенце работающего); экспериментальные работы со стробилярной (ленточной) стадией гидатидозного и альвеолярного эхинококков разрешаются лишь в течение 2 недель с момента орального заражения животных.
Требования
биологической безопасности при проведении исследований
с инфекционным материалом
1. Личные вещи хранить только в специально отведенных для этого местах.
2. Обязательно использовать СИЗ.
3. Тщательно выполнять правила личной гигиены: дезинфицировать и мыть руки с мылом всякий раз при выходе из помещений, перед едой и смене работы (дезинфицирующие растворы: 70 град. этиловый спирт, "АХДез").
4. При работе с кровью пациентов пользоваться только автоматическими пипетками.
5. Для дезинфекции различных лабораторных объектов в работе пользоваться 1 - 3 % раствором хлорамина, автоклавированием и кипячением.
6. Текущую уборку помещений лаборатории проводить только с применением дез. растворов.
7. Воздух в помещении боксов периодически должен подвергаться дезинфекции с помощью бактерицидных ламп.
1) В целях безопасности в помещениях бактериологической лаборатории запрещается:
- Оставлять без присмотра зажженные спиртовки и включенные электронагревательные приборы, держать вблизи горящих спиртовок вату, марлю, спирт и другие легковоспламеняющиеся вещества.
- Убирать случайно пролитые огнеопасные жидкости при зажженных горелках и включенных электронагревательных приборах.
- Наливать в горящую спиртовку спирт, пользоваться спиртовкой, не имеющей металлической трубки и шайбы для фитиля.
- Держать голову под тягой при работе в вытяжном шкафу.
- Пробовать на вкус и вдыхать неизвестные вещества.
- Наклонять голову над сосудом, в котором налита или кипит какая-либо жидкость.
- Хранить и использовать реактивы без этикеток.
- Хранить запасы сильнодействующих, взрывоопасных веществ и растворов на рабочих столах и стеллажах.
- Хранить личную одежду в помещениях лаборатории, а также уносить спец. одежду домой.
- Работать без специальной санитарной одежды и установленных предохранительных приспособлений.
- Выполнять работы, не связанные с заданием и не предусмотренные рабочими инструкциями.
Требования к порядку использования
средств индивидуальной защиты (СИЗ)
1. Сотрудники лабораторий должны быть обеспечены медицинскими халатами, пижамами (комбинезонами), шапочками, сменной обувью и другими средствами индивидуальной защиты в зависимости от характера выполняемых работ и в соответствии с действующими нормами.
2. Рабочая одежда и обувь должны быть индивидуальными, соответствовать размерам работающих и храниться отдельно от личной одежды.
3. При проведении исследований в боксированных помещениях производится смена медицинского халата на противочумный или хирургический, доходящий до нижней трети голени. Дополнительно используются резиновые перчатки, тапочки и, при необходимости респираторы (маски).
4. При приготовлении суспензий органов и дополнительно к СИЗ, используются защитный экран или очки.
5. Смена рабочей одежды должна проводиться по мере загрязнения, но не реже 1-го раза в неделю.
Меры предосторожности при работе
с дезинфицирующими средствами
1. К работе с дезинфицирующими средствами не допускаются лица моложе 18 лет, беременные и кормящие женщины, а также лица, имеющие противопоказания, согласно Приказу МЗ СССР от 19.06.1984 № 700.
2. Работу, связанную с расфасовкой и приготовлением рабочих растворов хлорсодержащих средств, следует проводить с защитой органов дыхания универсальными респираторами РУ-60М, РПГ-67 с патроном марки В, кожи рук - резиновыми перчатками, глаз - герметичными очками (типа ПО-2, ПО-3). При проведении дезинфекционных мероприятий с этими препаратами также защищают органы дыхания респираторами, кожу рук - перчатками. При приготовлении из концентрированной перекиси водорода рабочих растворов необходима защита кожи рук перчатками, глаз - очками. Проведение дезинфекционных мероприятий с растворами перекиси водорода требует защиты кожи рук перчатками.
3. Емкости с дезинфицирующими растворами, в которые погружают шприцы, должны быть плотно закрыты.
Меры первой помощи при отравлении
дезинфицирующими средствами
1. При нарушении рекомендуемых мер предосторожности возможно отравление дезинфицирующими средствами. В этом случае пострадавшего необходимо вывести из рабочего помещения на свежий воздух, прополоскать рот водой или 2 % раствором питьевой соды.
2. При попадании дезраствора в глаза необходимо их обильно промыть струей воды. При наличии раздражения слизистых оболочек глаз закапать 30 % раствор альбуцида, при болезненности - 2 % раствор новокаина.
3. При попадании дезсредств на кожные покровы необходимо смыть их обильным количеством воды с мылом, обработать 2 % раствором питьевой соды или 2 % раствором гипосульфита натрия.
4. При случайном попадании дезсредств в желудок его следует промыть водой.
5. За специализированной помощью необходимо обратиться к врачу.
Мероприятия при локализации и ликвидации последствий аварий
1. При авариях работу с ПБА немедленно прекращают, ставят в известность руководителя лаборатории или лицо, его замещающее.
2. Принимают следующие меры:
- все открытые части тела обрабатывают дезинфицирующим или 70-градусным спиртом;
- при попадании инфекционного материала на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают: глаза - 1 % раствором борной кислоты, несколькими каплями 1 % раствора азотно-кислого серебра или струей воды; в нос закапывают, а рот и горло прополаскивают 0,05 % раствором марганцовокислого калия.
3. При аварии, связанной с ранением или другим повреждением кожных покровов, перчатки (если работа проводилась в них) обрабатываются дезраствором, снимаются, из ранки выдавливается кровь, руки обрабатываются 70-градусным спиртом, затем моются водой с мылом, ранка смазывается раствором йода.
4. Проводится обеззараживание места аварии. По окончании работ защитная одежда замачивается в дезинфицирующем растворе. Все сотрудники, находившиеся в зоне аварии, должны принять душ.
5. При аварии во время работы на центрифуге крышку медленно открывают только через 30 - 40 минут (после оседания аэрозоля). Центрифужные стаканы и разбитое стекло помещают в дезинфицирующий раствор, поверхность крышки, внутренние части центрифуги, ее наружную поверхность дезинфицируют. Дезинфекция центрифуги проводится после отключения ее от электросети.
6. При аварии с разбрызгиванием ПБА лица, находящиеся в помещении, где произошла авария, покидают помещение, обрабатывают открытые части тела и слизистые, замачивают СИЗ в дезинфицирующем растворе, принимают душ.
7. Мероприятия по ликвидации последствий аварии осуществляют сотрудники лаборатории, одетые в противочумный (хирургический) халат, косынку, сапоги (галоши, пластиковые бахилы), резиновые перчатки, очки и респиратор.
8. При проведении дезинфекции способом орошения в качестве СИЗ органов дыхания используются респираторы марки РУ-60 М или РПГ-68 с патроном, соответствующим применяемому дезинфектанту, или противогаз ГП-5.
9. О происшедшей аварии и проведенных мероприятиях руководитель лаборатории направляет докладную записку на имя руководителя организации и председателя комиссии по контролю за соблюдением требований биологической безопасности, в которой указывает час и дату происшедшей аварии, ее характер, перечисляет сотрудников, находившихся на месте аварии, в том числе лиц, проводивших дезинфекционные мероприятия, а также принятые меры.
10. В лабораториях для ликвидации последствий аварии, а также профилактики возможного поражения персонала необходимо иметь: аптечку для оказания экстренной медицинской помощи, запас дезинфицирующих средств, СИЗ, емкости для замачивания СИЗ, гидропульт или автомакс, которые хранятся в специально отведенном месте.
11. В аптечке экстренной помощи должны находиться 70-градусный этиловый спирт, раствор йода, сухие навески марганцовокислого калия, азотнокислого серебра и борной кислоты, которые в случае аварии можно растворить в мерном объеме дистиллированной воды, стерильная дистиллированная вода, глазные пипетки, ножницы, перевязочные средства, бактерицидный пластырь, антибиотики широкого спектра действия.
12. Ответственным за комплектование аптечки экстренной медицинской помощи является руководитель подразделения. За лицами, находившимися в помещении, где произошла авария устанавливается медицинское наблюдение на срок инкубационного периода.
13. В лаборатории должен быть журнал регистрации аварий, где отмечается: дата, время, место, характер аварии, фамилия, имя и отчество лиц, находившихся непосредственно в зоне ее воздействия, а также проведенные мероприятия.
Организация контроля за выполнением требований
биологической безопасности
- Санитарно-эпидемиологический надзор за выполнением требований биологической безопасности в подразделениях, работающих с ПБА, осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора.
- В организации, работающей с ПБА, создается комиссия по контролю за соблюдением требований биологической безопасности. Деятельность комиссии определяется положением.
- Текущий контроль за соблюдением требований биологической безопасности осуществляется руководителем лаборатории или лицом, назначенным приказом по учреждению.
Приложение 1
Порядок
проведения профилактических медицинских осмотров
(обследований) декретированных контингентов
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Вакцинация ¦
+----------------T--------------T------------T---------T----------------T---------------T----------T----------+
¦ Кровь на ¦ Кровь ¦ Против ¦ Против ¦Против вирусного¦ Против ¦ Против ¦ Против ¦
¦ вирусные ¦ на ВИЧ ¦ дифтерии ¦ кори ¦ гепатита В ¦ брюшного тифа ¦дизентерии¦вирусного ¦
¦ гепатиты В, С ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Зонне ¦гепатита А¦
+----------------+--------------+------------+---------+----------------+---------------+----------+----------+
¦При поступлении ¦При ¦1 раз в 10 ¦Лица до ¦Мед. работники, ¦По эпид. ¦По эпид. ¦По эпид. ¦
¦на работу, далее¦поступлении на¦лет, ¦35 лет, ¦имеющие по роду ¦показаниям ¦показаниям¦показаниям¦
¦1 раз в год ¦работу, далее ¦привитые ¦не ¦профессиональной¦ ¦ ¦ ¦
¦работники, ¦2 раза в год ¦однократно в¦болевшие,¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦
¦имеющие по роду ¦В родильных ¦возрасте 40 ¦не ¦контакт с кровью¦ ¦ ¦ ¦
¦профессиональной¦домах ¦лет и старше¦имеющие ¦больных ¦ ¦ ¦ ¦
¦деятельности ¦(отделениях), ¦- ¦прививки ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦
¦контакт с кровью¦отделениях ¦ревакцинация¦и без ¦через 5 - 7 лет ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦патологии ¦через 7 лет ¦данных о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦новорожденных,¦ ¦прививках¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦недоношенных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+--------------+------------+---------+----------------+---------------+----------+----------+
¦При поступлении ¦- ¦1 раз в 10 ¦Лица до ¦Мед. работники, ¦При поступлении¦По эпид. ¦По эпид. ¦
¦на работу, далее¦ ¦лет, ¦35 лет, ¦имеющие по роду ¦на работу лицам¦показаниям¦показаниям¦
¦1 раз в год ¦ ¦привитые ¦не ¦профессиональной¦из регионов, ¦ ¦ ¦
¦работники, ¦ ¦однократно в¦болевшие,¦деятельности ¦неблагополучных¦ ¦ ¦
¦имеющие по роду ¦ ¦возрасте 40 ¦не ¦контакт с кровью¦по ¦ ¦ ¦
¦профессиональной¦ ¦лет и старше¦имеющие ¦Ревакцинация ¦заболеваемости ¦ ¦ ¦
¦деятельности ¦ ¦- ¦прививки ¦через 5 - 7 лет ¦брюшным тифом, ¦ ¦ ¦
¦контакт с кровью¦ ¦ревакцинация¦и без ¦больных ¦в т.ч. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦через 7 лет ¦данных о ¦ ¦Таджикистана, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦прививках¦ ¦Узбекистана, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Чечни, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Азербайджана, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дагестана, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ингушетии, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кыргызстана, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Казахстана ¦ ¦ ¦
+----------------+--------------+------------+---------+----------------+---------------+----------+----------+
¦При поступлении ¦По эпид. ¦1 раз в 10 ¦Лица до ¦Мед. работники, ¦По эпид. ¦По эпид. ¦По эпид. ¦
¦на работу, далее¦показаниям ¦лет, ¦35 лет, ¦имеющие по роду ¦показаниям ¦показаниям¦показаниям¦
¦1 раз в год ¦ ¦привитые ¦не ¦профессиональной¦ ¦ ¦ ¦
¦работники, ¦ ¦однократно в¦болевшие,¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦
¦имеющие по роду ¦ ¦возрасте 40 ¦не ¦контакт с кровью¦ ¦ ¦ ¦
¦профессиональной¦ ¦лет и старше¦имеющие ¦больных ¦ ¦ ¦ ¦
¦деятельности ¦ ¦- ¦прививки ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦
¦контакт с кровью¦ ¦ревакцинация¦и без ¦через 5 - 7 лет ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦через 7 лет ¦данных о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦прививках¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+--------------+------------+---------+----------------+---------------+----------+-----------
Приложение 2
Обработка рук
Обработка рук делится на три уровня:
- Бытовой уровень (механическая обработка рук).
- Гигиенический уровень (обработка рук с применением кожных антисептиков).
- Хирургический уровень (особая последовательность манипуляций при обработке рук с последующим одеванием стерильных перчаток).
1. Механическая обработка рук
Цель бытового уровня обработки рук - механическое удаление с кожи большей части транзиторной микрофлоры (антисептики не применяются).
Подобная обработка рук проводится:
- после посещения туалета;
- перед едой или перед работой с продуктами питания;
- перед и после физического контакта с пациентом;
- при любом загрязнении рук.
Необходимое оснащение:
- Жидкое дозированное нейтральное мыло или индивидуальное одноразовое мыло в кусочках. Желательно, чтобы мыло не имело резкого запаха. Открытое жидкое или брусковое многоразовое неиндивидуальное мыло быстро инфицируется микробами.
- Салфетки размером 15 x 15 см одноразовые, чистые для промокания рук. Использование полотенца (даже индивидуального) не желательно, т.к. оно не успевает просохнуть и, кроме того, легко обсеменяется микробами.
Правила обработки рук:
Снимаются с рук все украшения, часы, поскольку они затрудняют удаление микроорганизмов. Руки намыливаются, затем ополаскиваются теплой проточной водой и все повторяется заново. Считается, что при первом намыливании и ополаскивании теплой водой микробы смываются с кожи рук. Под воздействием теплой воды и самомассажа поры кожи открываются, поэтому при повторном намыливании и ополаскивании смываются микробы из раскрывшихся пор.
Теплая вода способствует более эффективному воздействию антисептика или мыла, в то время как горячая вода удаляет с поверхности рук защитный жировой слой. В связи с этим следует избегать употребления слишком горячей воды для мытья рук.
Обработка рук - необходимая последовательность движений
1. Тереть одну ладонь о другую ладонь возвратно-поступательными движениями.
2. Правой ладонью растирать тыльную поверхность левой кисти, поменять руки.
3. Соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой, тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз.
4. Соединить пальцы в "замок", тыльной стороной согнутых пальцев растирать ладонь другой руки.
5. Охватить основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой кисти, вращательное трение. Повторить на запястье. Поменять руки.
6. Круговым движением тереть ладонь левой кисти кончиками пальцев правой руки, поменять руки.
Каждое движение повторяется не менее 5 раз. Обработка рук осуществляется в течение 30 секунд - 1 минуты.
Вышеописанные манипуляции проиллюстрированы далее - см. ВОЗ схему EN-1500.
Очень важно соблюдать описанную технику мытья рук, поскольку специальные исследования показали, что при рутинном мытье рук определенные участки кожи (кончики пальцев и их внутренние поверхности) остаются загрязненными.
После последнего ополаскивания руки насухо вытираются салфеткой (15 x 15 см). Этой же салфеткой закрываются водопроводные краны. Салфетка сбрасывается в емкость с дезинфицирующим раствором для утилизации.
При отсутствии одноразовых салфеток возможно использование кусков чистой ткани, которые после каждого использования сбрасываются в специальные контейнеры и после дезинфекции отправляются в прачечную. Замена одноразовых салфеток на электрические сушилки нецелесообразна, т.к. при них не происходит растирания кожи, а значит не происходит удаление остатков моющего вещества и слущивания эпителия.
2. Гигиеническая обработка рук
Цель гигиенической обработки - уничтожение микрофлоры кожи при помощи антисептиков (дезинфекция).
Подобная обработка рук проводится:
- перед одеванием перчаток и после их снятия;
- перед уходом за пациентом с ослабленным иммунитетом или при проведении обходов в палатах (когда нет возможности мыть руки после осмотра каждого больного);
- перед и после выполнения инвазивных процедур, малых хирургических манипуляций, ухода за раной или катетером;
- после контакта с биологическими жидкостями (например, аварийные ситуации с кровью).
Необходимое оснащение:
- Жидкое дозированное рН-нейтральное мыло или индивидуальное одноразовое мыло в кусочках.
- Салфетки размером 15 x 15 см одноразовые, чистые.
- Кожный антисептик. Целесообразно использовать спиртосодержащие кожные антисептики (70 % раствор этилового спирта; 0,5 % раствор хлоргексидина биглюконата в 70 % этиловом спирте, АХД-2000 экспресс, лизанол и другие в установленном порядке средства для этих целей).
Правила обработки рук:
Гигиеническая обработка рук состоит из двух этапов: механической очистки рук (см. выше) и дезинфекции рук кожным антисептиком.
После окончания этапа механической очистки (двукратное намыливание и ополаскивание) антисептик наносится на кисти рук в количестве не менее 3 мл и тщательно втирается в кожу до полного высыхания (вытирать руки не следует). Если руки не были загрязнены (например, отсутствовал контакт с пациентом), то первый этап пропускается и можно сразу наносить антисептик. Последовательность движений при обработке рук соответствует схеме EN-1500 ВОЗ. Каждое движение повторяется не менее 5 раз. Обработка рук осуществляется в течение 1 минуты.
3. Хирургическая обработка рук
Цель хирургического уровня обработки рук - минимизация риска нарушения операционной стерильности в случае повреждения перчаток.
Подобная обработка рук проводится:
- перед оперативными вмешательствами;
- перед серьезными инвазивными процедурами (например, пункция крупных сосудов).
Необходимое оснащение:
- Жидкое дозированное рН-нейтральное мыло или индивидуальное одноразовое мыло в кусочках.
- Салфетки размером 15 x 15 см одноразовые, стерильные.
- Кожный антисептик.
- Перчатки одноразовые стерильные хирургические.
Правила обработки рук:
Хирургическая обработка рук состоит из трех этапов: механической очистки рук, дезинфекции рук кожным антисептиком, закрытии рук стерильными одноразовыми перчатками.
1. В отличие от вышеописанного способа механической очистки на хирургическом уровне в обработку включаются предплечья, для промокания используются стерильные салфетки, а само мытье рук длится не менее 2 минут. После высушивания дополнительно обрабатываются ногтевые ложа и околоногтевые валики одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными в растворе антисептика.
2. После окончания этапа механической очистки на кисти рук наносится антисептик порциями по 3 мл и, не допуская высыхания, втирается в кожу, строго соблюдая последовательность движений схемы EN-1500. Процедура нанесения кожного антисептика повторяется не менее двух раз, общий расход антисептика - 10 мл, общее время процедуры - 5 минут.
3. Стерильные перчатки надеваются только на сухие руки. При продолжительности работы в перчатках более 3 часов обработка повторяется со сменой перчаток.
4. После снятия перчаток руки вновь протираются салфеткой, смоченной кожным антисептиком, затем моются с мылом и увлажняются смягчающим кремом.
Стандарт обработки рук, EN-1500 Всемирной организации
здравоохранения
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
