ПРИКАЗ Министерства здравоохранения Челябинской области от 15.12.2006 № 474
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА"
(вместе с "МЕТОДИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ "ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С HELICOBACTER PYLORI, ПО МАЗКАМ-ОТПЕЧАТКАМ")
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 15 декабря 2006 г. № 474
Об утверждении методических рекомендаций
по цитологической диагностике хронического гастрита
На основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.10.2004 № 46 "Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области", в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2000 № 302 "О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и ведения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении", с целью повышения качества медицинского обслуживания населения Челябинской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
2. Руководителям органов управления здравоохранения муниципальных образований, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовать принять в качестве дополнительных рекомендаций для работы с федеральными и территориальными стандартами методические рекомендации "Цитологическая диагностика хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori", утвержденные п. 1 настоящего приказа.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.
Министр здравоохранения
Челябинской области
В.А.ШЕПЕЛЕВ
Утверждены
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 15 декабря 2006 г. № 474
Методические рекомендации
"Цитологическая диагностика хронического гастрита,
ассоциированного с Helicobacter pylori,
по мазкам-отпечаткам"
Разработчики:
Коваленко В.Л. - главный внештатный патологоанатом
Министерства здравоохранения Челябинской
области, член-корреспондент РАМН,
заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор
Кокшаров В.Н. - заместитель начальника по организационно-
методической работе ОГУЗ "Челябинское
областное патолого-анатомическое бюро",
к.м.н
Беляева О.П. - врач клинической лабораторной диагностики
отделения клинической патоморфологии
диагностического центра ГМЛПУЗ "Челябинская
областная клиническая больница"
Куренков Е.Л. - главный внештатный детский патологоанатом
Министерства здравоохранения Челябинской
области, проректор по научно-
исследовательской работе и международным
связям ГОУВПО "ЧелГМА Росздрава", д.м.н.,
профессор
Предназначены для врачей клинической лабораторной диагностики, патологоанатомов, гастроэнтерологов, терапевтов.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время утвердился клинико-морфологический подход в диагностике хронического гастрита. Хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, - это клинический симптомокомплекс неязвенной диспепсии с характерными морфологическими воспалительно-дисрегенераторными проявлениями. Helicobacter pylori является причиной как минимум 90 % всех хронических гастритов. Широкая распространенность хронического гастрита, неуклонное прогрессирование заболевания в отсутствии этиотропного лечения, а также этиопатогенетическая связь гастрита с другими Helicobacter pylori, ассоциированными патологическими процессами (язвенная болезнь, псевдоопухолевые гиперпластические разрастания, рак желудка, MALT-лимфома), требуют его обязательной морфологической верификации.
Морфологическая диагностика хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, базируется на комплексном гистологическом и цитологическом исследовании гастробиоптатов. При этом приоритет морфологической диагностики хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, остается за первичным гистологическим исследованием, устанавливающим как этиологический фактор степень выраженности и активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, так и морфологический вариант гастрита (поверхностный, атрофический), его локализацию (антральный, фундальный, кардиальный), распространенность (очаговый или мультифокальный, диффузный) и дополнительные морфологические находки (эрозия, кишечная метаплазия, дисплазия). В то же время хорошо известно, что гистологическая верификация хронического гастрита является трудоемкой, длительной и дорогостоящей процедурой, мало пригодной для широких скрининговых исследований. В связи с этим имеется реальная потребность в более быстром и недорогом объективном методе выявления этой патологии. Цитологическое исследование мазков-отпечатков с гастробиоптатов и является таким ускоренным, экономичным методом морфологической диагностики, позволяющим с высокой точностью определять степень активности гастрита, выраженность хронического воспаления и характер изменений в эпителиальных клетках, а также степень бактериальной обсемененности.
Данный метод целесообразно применять в роли самостоятельного первичного скринингового метода морфологической диагностики при диффузном характере процесса (при отсутствии у врача-эндоскописта каких-либо сомнений в отношении неопластических изменений), а также для динамического наблюдения, контроля результатов эрадикационной терапии. Такой подход позволит сократить сроки выявления Нр-инфицированности в сочетании с уточнением степени выраженности воспалительных, наличия дистрофических, неопластических и метапластических изменений в слизистой оболочке желудка, а значит, на 3 - 4 дня раньше начать эрадикационную антихеликобактерную терапию, снизить количество дорогостоящих гистологических исследований. В поликлиниках и стационарах, где гистологические исследования не могут быть осуществлены либо отсрочены во времени, цитологическое исследование мазков-отпечатков, приготовленных с гастробиоптатов, особенно актуально.
ПРИГОТОВЛЕНИЕ МАЗКОВ-ОТПЕЧАТКОВ
ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Мазки-отпечатки с гастробиоптатов, полученных при ФГДС-исследовании, приготавляют путем немедленного "прокатывания" кусочка по сухому обезжиренному стеклу. Не рекомендуется получать материал из желудка путем соскоба щеточкой, так как при этом разрушается основная масса клеточных элементов, что значительно затрудняет цитологическую диагностику и создает субъективность в оценке признаков гастрита. Приготовленные цитологические мазки-отпечатки подписывают маркером, доставляют в лабораторию в контейнере вместе с соответствующим направлением на цитологическое исследование.
Рекомендуемые способы окраски цитологических мазков-отпечатков по Паппенгейму:
1. Поэтапная обработка мазков-отпечатков (раствор № 1 - фиксатор-краситель по Май-Грюнвальду, раствор № 2 - буферный раствор, раствор № 3 - промывочный раствор) в аппаратах типа "Гематек" и "ПОМК-1" позволяет получить хорошую фиксацию и стойкую полихромную окраску клеточного материала.
2. Окрашивание препаратов можно проводить в контейнерах. Сухие нефиксированные мазки погружают в раствор эозин-метиленового синего по Май-Грюнвальду (или Лейшману) на 3 - 5 мин., затем ополаскивают в фосфатном буфере (рН 7,0), помещают в рабочий раствор с азур-эозиновым красителем Романовского на 8 - 15 мин., после чего промывают в проточной воде и высушивают для последующего микроскопирования.
3. Окрашивание на специальных рельсах. Сухие нефиксированные мазки покрывают раствором эозин-метиленового синего по Май-Грюнвальду (или Лейшману) на 3 - 5 минут, не сливая красителя, добавляют фосфатный буфер на 1 мин. Слив раствор и не ополаскивая препарат, покрывают рабочим раствором Романовского-Гимзе на 8 - 15 мин., смывают водопроводной водой.
АЛГОРИТМ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общая оценка при обзорном исследовании (увеличение x 100/x 200):
- фон препарата, наличие и характер межуточного вещества;
- характер расположения клеток, структуры (в т.ч. патологические), их очертание, а также их полуколичественная оценка, соотношение эпителиального, железистого и воспалительного компонентов.
2. Уточнение и детализация объектов (увеличение x 1000):
а) характеристика эпителиальных клеток (покровноямочного, метаплазированного, эпителия желез):
- размеры и форма клеток и ядер, расположение последних и структура хроматина, наличие и характеристика нуклеол, ядерно-цитоплазматическое соотношение;
- границы и объем цитоплазмы, наличие признаков секреции и/или дистрофии, включений, вакуолизации;
- регенераторные и/или диспластические признаки, их распространенность (в отдельных структурах, в большинстве структур);
- метапластические признаки, их распространенность (в отдельных структурах, в большинстве структур);
б) характеристика элементов воспалительного процесса:
- морфофункциональная оценка нейтрофильных гранулоцитов, эозинофилов, макрофагов, их взаиморасположение с эпителием, признаки фагоцитоза;
- уточнение степени активности воспалительной реакции (отсутствует, слабая, умеренная, выраженная);
- уточнение степени выраженности хронического воспаления (слабая, умеренная, выраженная) с качественной характеристикой лимфоидных и плазматических клеток, тканевых базофилов, их взаиморасположение с эпителием;
в) характеристика инфекционного агента:
- хеликобактерии (др. бактерии), указать степень обсемененности: слабая, умеренная, выраженная;
- грибы (признаки вегетации);
- признаки вирусной инфекции.
3. Формулировка заключения с характеристикой эпителия, оценкой выраженности хронического воспаления, его активности, количественной оценкой инфекционного агента.
ПРОТОКОЛ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Ф.И.О
пациента _________________________________________________________
ЛПУ ______________________________________________________________
Дата рождения ______________________ Пол М Ж
Дата исследования ______________
Ведущие клинические симптомы _____________________________________
Сведения об употреблении лекарств
(например, НПВП) _________________________________________________
Сведения о результатах бактериологического, вирусологического,
серологического исследований _____________________________________
Семейный (наследственный) анамнез по раку желудка или
аденоматозному полипозу __________________________________________
Сведения о перенесенной хирургической операции (когда и
какая операция произведена на желудке) ___________________________
Предварительный клинический диагноз ______________________________
Результаты эндоскопического исследования _________________________
Место забора и маркировка (на предметном стекле под каким номером
расположен мазок-отпечаток с того или иного участка слизистой
оболочки желудка) ________________________________________________
Результаты предыдущих биопсийных и цитологических исследований
заболеваний желудка (где, когда, под каким номером проводились,
каков результат) _________________________________________________
Дополнительная информация (при необходимости):
__________________________________________________________________
Микроскопическая характеристика мазка-отпечатка с биоптата
слизистой оболочки желудка _____________________ № цитологического
исследования _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Цитологическое заключение ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата исследования _________ Ф.И.О врача __________ Подпись _______
Приложение 1
к методическим рекомендациям,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 15 декабря 2006 г. № 474
Цитологическая характеристика структурных элементов
слизистой оболочки желудка нормального строения
и при кишечной метаплазии
Покровноямочный эпителий в мазках-отпечатках располагается однослойными сотоподобными пластами и группами мономорфных призматических (слизьпродуцирующих) клеток, наружные контуры указанных структур ровные, межклеточные связи сохранены. Ядра в клетках располагаются эксцентрично, хроматин в них равномерный, цитоплазма светлая прозрачная гомогенная. Клетки эпителия фундальных желез располагаются пластами и/или группами, а также разрозненно, представлены двумя типами вперемежку в равных количествах либо с преобладанием тех или других.
Главные клетки округлой формы с центрально расположенным ядром в обильной цитоплазме с крупными сине-черными гранулами пепсиногена.
Обкладочные клетки по форме сходны с главными, цитоплазма оксифильная, гранулярная.
Клетки эпителия слизьпродуцирующих желез (кардиального, антрального и пилорического отделов) более крупных размеров, чем клетки покровноямочного эпителия, обычно образуют железистые или палисадообразные структуры, ядерно-цитоплазматическое соотношение сохранено. В некоторых ядрах определяются одиночные нуклеолы. При иммерсионном увеличении можно наблюдать наличие единичных в поле зрения межэпителиальных лимфоцитов.
Кишечная метаплазия эпителия слизистой оболочки желудка характеризуется полным или частичным замещением покровноямочного и/или железистого эпителия слизистой оболочки желудка эпителием кишечного типа. Выделяют полную кишечную метаплазию, при которой эпителий морфологически сходен с таковым тонкой кишки, и неполную, при которой эпителий сходен с таковым толстой кишки.
В цитологических мазках-отпечатках полная кишечная метаплазия характеризуется наличием пластов, групп и/или железистых структур из высокопризматических эпителиальных клеток с эксцентрично расположенными овальными ядрами, содержащими единичные нуклеолы, со слабо базофильной цитоплазмой. В некоторых из них можно наблюдать светлую каемку в апикальной части. При этом высокопризматические эпителиоциты перемежаются с бокаловидными клетками округло-овальной формы, у которых ядро оттеснено к базальной части, цитоплазма представлена крупной прозрачной либо голубого оттенка вакуолью. Кроме того, в железистых структурах среди преобладающих призматических клеток можно идентифицировать клетки Панета - трапециевидные клетки с обильной крупноячеистой цитоплазмой оксифильных оттенков, один из признаков полной тонкокишечной метаплазии.
Неполная кишечная метаплазия характеризуется отсутствием клеток Панета и преобладанием бокаловидных клеток в эпителиальных пластах и железистых структурах.
Приложение 2
к методическим рекомендациям,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 15 декабря 2006 г. № 474
Этиопатогенетические варианты хронического гастрита
А. Хронический гастрит, ассоциированный с H.pylori, с фенотипом дуоденальной язвы - пангастрит с воспалением от средней до тяжелой степени в антральном отделе, слабо выраженным воспалением в теле желудка; атрофические изменения и кишечная метаплазия в антральном отделе выявляются в 20% случаев.
Б. Хронический гастрит, ассоциированный с H.pylori, с фенотипом рака желудка (на его фоне часто развивается рак желудка) - многоочаговый атрофический гастрит с кишечной метаплазией в антральном отделе и теле желудка; в отличие от предыдущей формы, воспалительные изменения в теле желудка носят выраженный характер.
В. Лимфоцитарный гастрит с гипертрофией складок в дне и теле желудка - как необычный ответ на Н. pylori-инфекцию, а также на вирусы, паразиты, микобактерии и т.д. Характеризуется резким увеличением количества межэпителиальных лимфоцитов (25 на 100 эпителиоцитов). Эндоскопически - множественные эрозии в теле и дне желудка.
Г. Аутоиммунный гастрит характеризуется ахилией, выраженной мононуклеарной инфильтрацией, особенно фундального отдела, гипертрофией с последующей атрофией париетальных клеток, склонен к ускоренному прогрессированию атрофии в теле желудка даже при интактном антральном отделе. Есть мнение, что изначально в качестве антигена выступает Н. pylori.
Д. Экс - Н. pylori гастрит устанавливается при выявлении слабовыраженного неактивного гастрита при условии наличия в анамнезе инфекции Н. pylori. Полная или неполная эрадикация хеликобактерий может быть также побочным эффектом антибактериальной терапии по поводу другого соматического заболевания. Морфологически проявляется отсутствием гранулоцитарной инфильтрации и хеликобактерий при ослабевшей или сохранившейся лимфоплазмоклеточной инфильтрации, которая сохраняется в течение ряда лет после эрадикации.
Е. Н. heilmannii-ассоциированный гастрит - редко встречающийся вариант (0,1 % случаев), возбудитель, сходный по морфологии с Н. pylori, но в 2 - 3 раза длиннее. Воспаление менее выражено, чем при Н. pylori-ассоциированном гастрите, атрофия и кишечная метаплазия встречаются нечасто.
Приложение 3
к методическим рекомендациям,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 15 декабря 2006 г. № 474
Градация диспластических изменений эпителия
в слизистой оболочке желудка
А. Дисплазия легкой степени - характерно повышение ядерно-цитоплазматического соотношения, ядерная гиперхромия и полиморфизм клеток слабо выражен, строение железистых структур не нарушено, цитологические отклонения выявляются в пласте покровного эпителия, при этом ядра остаются базально ориентированными, снижение или исчезновение слизеобразования, что чаще обусловлено регенерацией эпителия;
Б. Дисплазия тяжелой степени - сопровождается выраженным нарушением дифференцировки и созревания клеток эпителия, что проявляется отсутствием слизьпродукции, более тяжелой клеточной и ядерной атипией: утратой полярности ядер, многорядным расположением их в железистых структурах с локализацией в апикальных отделах клеток; наличием клеток крупных размеров с неровным контуром ядра и крупными полиморфными нуклеолами в нем. Отсутствие полиморфизма среди диспластических клеток помогает в дифференцировке с аденокарциномой;
В. Дисплазия неопределенного типа (неясная, сомнительная) - состояние, при котором провести грань между опухолевой трансформацией и регенераторными изменениями невозможно в связи с наличием активного воспаления; характеризуется наличием небольшого числа клеток с нерезко выраженными признаками атипии, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, единичными нуклеолами в ядре, фигурами митозов.
Приложение 4
к методическим рекомендациям,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 15 декабря 2006 г. № 474
Примеры формулирования цитологического заключения
1. Микроскопическое описание: пласты и группы клеток покровноямочного эпителия, немногочисленные дискретные лимфоциты, кокки +. Заключение: хронический слабовыраженный неактивный хронический гастрит со слабой кокковой обсемененностью.
2. Микроскопическое описание: пласты и группы клеток покровноямочного эпителия, немногочисленные железистые структуры из слизьпродуцирующих клеток, умеренное количество дискретных лимфоцитов, немного дискретных нейтрофилов, хеликобактерии +. Заключение: умеренновыраженный хронический гастрит малой степени активности со слабой обсемененностью хеликобактериями.
3. Микроскопическое описание: пласты и группы клеток покровноямочного эпителия, часть с признаками дистрофии, железистые структуры из слизьпродуцирующего эпителия, некоторые с признаками пролиферации, в отдельных структурах обнаружены призматические клетки кишечного типа (каемчатые и бокаловидные). Умеренное количество дискретных лимфоцитов и плазмоцитов, нейтрофилы межэпителиальные и дискретные в умеренном количестве. Хеликобактерии ++, кокки +.
Заключение: умеренновыраженный хронический гастрит умеренной степени активности, с признаками неполной кишечной метаплазии с умеренной хеликобактерной и слабой кокковой обсемененностью.
4. Микроскопическое описание: пласты, группы и разрозненные клетки покровноямочного эпителия, большая часть их с признаками дистрофии, железистые структуры и группы из клеток зрелого железистого слизьпродуцирующего эпителия, большая часть железистых структур состоит из призматического эпителия кишечного типа (бокаловидных и каемчатых клеток), в некоторых обнаружены клетки Панета. Скоплениями лимфоидные элементы разной степени зрелости типа отпечатков гиперплазированных лимфоидных фолликулов, большое количество дискретных лимфоцитов и плазмоцитов, нейтрофильные лейкоциты межэпителиальные, группами и в скоплениях с признаками деградации с примесью эозинофилов и макрофагов, нити фибрина, детрит. Хеликобактерии+++.
Заключение: выраженный с лимфофолликулярной гиперплазией хронический гастрит высокой степени активности с признаками полной кишечной метаплазии эпителия, с выраженной обсемененностью хеликобактериями.
Приложение 5
к методическим рекомендациям,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 15 декабря 2006 г. № 474
Визуально-аналоговая шкала
для полуколичественной оценки некоторых морфологических
признаков хронического гастрита по мазкам-отпечаткам
-------------------------------T--------------------------------¬
¦ степень активности ¦ увеличение х 400 (схема) ¦
+------------------------------+--------------------------------+
¦0 ¦ ¦
¦пласт покровноямочного ¦ ¦
¦эпителия, отсутствие ¦ ¦
¦нейтрофильных гранулоцитов ¦ ¦
+------------------------------+--------------------------------+
¦1 ¦ ¦
¦пласт покровноямочного ¦ ¦
¦эпителия, единичные (1 - 2 в ¦ ¦
¦поле зрения) дискретные ¦ ¦
¦нейтрофильные гранулоциты, не ¦ ¦
¦связанные с эпителием ¦ ¦
+------------------------------+--------------------------------+
¦2 ¦ ¦
¦пласт покровноямочного ¦ ¦
¦эпителия, наличие ¦ ¦
¦межэпителиальных нейтрофилов, ¦ ¦
¦и/или умеренное количество ¦ ¦
¦дискретных нейтрофилов, и/или ¦ ¦
¦группы нейтрофилов (до 30 ¦ ¦
¦клеток) ¦ ¦
+------------------------------+--------------------------------+
¦3 ¦ ¦
¦пласт покровноямочного ¦ ¦
¦эпителия, скопления ¦ ¦
¦нейтрофилов (40 - 60 и более ¦ ¦
¦клеток), межэпителиальные ¦ ¦
¦нейтрофилы, многочисленные ¦ ¦
¦дискретные нейтрофилы ¦ ¦
+------------------------------+--------------------------------+
¦ степень выраженности ¦ увеличение х 400 (схема) ¦
¦ хронического воспаления ¦ ¦
+------------------------------+--------------------------------+
¦0 ¦ ¦
¦пласт покровноямочного ¦ ¦
¦эпителия, немногочисленные ¦ ¦
¦межэпителиальные лимфоциты ¦ ¦
¦(2 - 3 в поле зрения в ¦ ¦
¦эпителиальном пласте), ¦ ¦
¦отсутствие дискретных ¦ ¦
¦лимфоцитов ¦ ¦
+------------------------------+--------------------------------+
¦1 ¦ ¦
¦пласт покровноямочного ¦ ¦
¦эпителия, немногочисленные ¦ ¦
¦дискретные лимфоциты (до 6 в ¦ ¦
¦поле зрения), заметное ¦ ¦
¦увеличение количества ¦ ¦
¦межэпителиальных лимфоцитов ¦ ¦
+------------------------------+--------------------------------+
¦2 ¦ ¦
¦пласт покровноямочного ¦ ¦
¦эпителия, умеренное количество¦ ¦
¦дискретных лимфоцитов и ¦ ¦
¦плазмоцитов (от 6 до 18 в поле¦ ¦
¦зрения) ¦ ¦
+------------------------------+--------------------------------+
¦3 ¦ ¦
¦пласт покровноямочного ¦ ¦
¦эпителия, многочисленные ¦ ¦
¦дискретные (20 и более клеток ¦ ¦
¦в поле зрения) и ¦ ¦
¦межэпителиальные лимфоциты ¦ ¦
+------------------------------+--------------------------------+
¦4 ¦ ¦
¦густые скопления лимфоидных ¦ ¦
¦элементов разной степени ¦ ¦
¦зрелости (от бластных до ¦ ¦
¦зрелых форм) соответствует ¦ ¦
¦лимфофолликулярной гиперплазии¦ ¦
+------------------------------+--------------------------------+
¦ степень обсемененности ¦ увеличение х 1000 (схема) ¦
¦ хеликобактериями ¦ ¦
+------------------------------+--------------------------------+
¦1 ¦ ¦
¦пласт покровноямочного ¦ ¦
¦эпителия, хеликобактерии до 20¦ ¦
¦микробных тел в поле зрения ¦ ¦
+------------------------------+--------------------------------+
¦2 ¦ ¦
¦пласт покровноямочного ¦ ¦
¦эпителия, хеликобактерии от 20¦ ¦
¦до 50 микробных тел в поле ¦ ¦
¦зрения ¦ ¦
+------------------------------+--------------------------------+
¦3 ¦ ¦
¦пласт покровноямочного ¦ ¦
¦эпителия, хеликобактерии от 50¦ ¦
¦и более микробных тел в поле ¦ ¦
¦зрения ¦ ¦
L------------------------------+---------------------------------
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
