ПРИКАЗ Министерства здравоохранения Челябинской области от 14.02.2007 № 56
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ "МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГАСТРИТА НА БИОПСИЙНОМ МАТЕРИАЛЕ"
(вместе с "МЕТОДИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ "МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГАСТРИТА НА БИОПСИЙНОМ МАТЕРИАЛЕ")
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 14 февраля 2007 г. № 56
Об утверждении методических рекомендаций
"Морфологическая диагностика гастрита на биопсийном
материале"
На основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.10.2004 № 46 "Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области", с целью повышения качества медицинского обслуживания населения Челябинской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
2. Руководителям органов управления, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовать принять в качестве дополнительных рекомендаций для работы с федеральными и территориальными стандартами методические рекомендации "Морфологическая диагностика гастрита на биопсийном материале", утвержденные п. 1 настоящего приказа.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.
Министр здравоохранения
Челябинской области
В.А.ШЕПЕЛЕВ
Утверждены
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 14 февраля 2007 г. № 56
Методические рекомендации
"МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГАСТРИТА
НА БИОПСИЙНОМ МАТЕРИАЛЕ"
Разработчик
Кокшаров В.Н. - заместитель начальника Челябинского областного
патолого-анатомического бюро по организационно-
методической работе, к.м.н.
Методические рекомендации предназначены для патологоанатомов, эндоскопистов, гастроэнтерологов и терапевтов.
ВВЕДЕНИЕ
В сложившейся практике термин "гастрит" объединяет ряд первичных и вторичных воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка различной этиологии с единым клиническим симптомокомплексом, именуемым как неязвенная (функциональная) диспепсия.
В 1983 г. описан Helicobacter pylori - ассоциированный гастрит (на него приходится 75 - 92 % случаев хронического гастрита), повышенное внимание уделяется варианту гастрита, обусловленного действием раздражающих веществ - желчи, алкоголя, нестероидных противовоспалительных препаратов, выделены формы гастрита со специфическими морфологическими признаками, прослежена стойкая взаимосвязь между гастритом и последующим развитием пептической язвы, псевдоопухолевыми и опухолевыми процессами в желудке.
Часто выявляемые в ходе эндоскопической процедуры свойственные воспалительным изменениям в слизистой оболочке желудка расстройства кровообращения (гиперемия и отек) при гистологическом исследовании бывают неотчетливо выражены. Напротив, характерная для гастрита воспалительноклеточная инфильтрация распознается в биоптатах легко и расценивается как ведущий морфологический признак. При хронической форме гастрита в слизистой оболочке желудка помимо наличия воспалительноклеточной инфильтрации наблюдается прогрессирование дисрегенераторных, появление метапластических изменений в поверхностном и железистом эпителии, возникновение на их фоне неопластических процессов. Возможно также образование на фоне гастрита как неглубоких дефектов (в пределах собственной пластинки) слизистой оболочки - эрозий, так и глубоких, проникающих в подслизистый слой дефектов - язв.
Таким образом, характерные клинические проявления, эндоскопические находки и гистологические изменения в слизистой оболочке желудка составляют единый комплекс клинических и морфологических проявлений, понимаемый как гастрит.
Несмотря на рекомендации Маастрихтских симпозиумов рассматривать дыхательный тест выявления H. pylori-инфекции в роли "золотого стандарта", до сих пор морфологический (гистологический) метод верификации хронического гастрита остается наиболее применяемым в отечественной практике.
Морфологическое исследование представляет собой многоэтапный процесс, включающий в себя забор материала, его обработку, анализ клинико-лабораторных данных и собственно гистологическое исследование с оформлением протокола и заключения. В этой связи возникает потребность в унификации всех этапов морфологической диагностики гастрита на биопсийном материале. Единые подходы к морфологической диагностике гастрита будут способствовать лучшей преемственности и взаимопониманию между патологоанатомами, эндоскопистами и врачами клинических специальностей.
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ
Успех морфологической диагностики гастрита зависти от наличия преемственности между лечащим врачом (терапевтом, гастроэнтерологом), эндоскопистом и патологоанатомом. Она состоит в предоставлении клиницистом полной клинической информации о больном, правильном заборе биопсийного материала, его маркировке, фиксации, своевременной доставке и выполнении собственно патогистологического исследования по существующим нормативным требованиям (стандартам). Лечащий врач, врач-эндоскопист и патологоанатом могут при необходимости совместно планировать объем (глубину) морфологического исследования.
Обозначение эндоскопистом места расположения патологических изменений и участков забора материала на схематическом изображении желудка в некоторых случаях может быть полезным.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГАСТРОСКОПИИ (С БИОПСИЕЙ)
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА
(независимо от наличия или отсутствия эндоскопических
признаков гастрита)
1. Клинические признаки неязвенной диспепсии у лиц старше 45 лет.
(Лицам моложе 45 лет рекомендуется проводить первичное скрининговое исследование на Helicabacter pylori неинвазивными методами (быстрый уреазный тест, дыхательный тест, определение антигена в фекалиях)).
2. Тревожные симптомы (диспепсия, похудание, немотивированная слабость, дисфагия и т.д.); резекция желудка по поводу язвенной болезни, рака в анамнезе; заболевание раком желудка близких родственников у лиц моложе 45 лет.
3. Клинические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
5. Анемия неясного генеза/пернициозная анемия.
6. Неудовлетворительный результат антихеликобактерной терапии, сохранение клинических проявлений неязвенной диспепсии.
7. С целью исключения особых форм гастрита.
8. Для контроля полноты эрадикации (через 4 недели после завершения курса антихеликобактерной терапии, либо через 2 недели после завершения антисекреторной терапии), констатации выздоровления, либо для дифференцировки между дисрегенераторными изменениями и истинной дисплазией.
9. Выявление признаков хронического гастрита в ходе эндоскопического исследования по другому поводу.
10. Предполагаемое, либо проводимое длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.
РЕКОМЕНДУЕМОЕ МЕСТО ЗАБОРА, РАЗМЕР И КОЛИЧЕСТВО БИОПТАТОВ
При отсутствии в ходе эндоскопического осмотра признаков опухолевого роста или подозрения на него для морфологической верификации гастрита необходим забор материала из следующих участков:
1) два кусочка с передней и задней стенок (вне большой и малой кривизны) на 2 - 3 см проксимальнее от привратника;
2) два кусочка с передней и задней стенок (вне большой и малой кривизны - с целью исключения попадания в биопсийный материал участков слизистой оболочки желудка с возрастной антрализацией главных желез) на 8 см дистальнее от кардиального жома;
3) один кусочек из угла желудка.
Всего 5 кусочков.
Биопсийные фрагменты должны содержать всю толщу слизистой оболочки желудка вместе с гладкомышечной пластинкой. Высота слизистой оболочки желудка обычно не превышает 1 - 1,5 мм, что и определяет размер применяемых биопсийных щипцов. При гипертрофической гастропатии высота слизистой оболочки желудка более высокая, биопсийные щипцы должны быть крупнее (с наибольшим диаметром ложки 3 мм).
Ориентировка кусочков обязательна. Она может быть осуществлена только на нативном, нефиксированном материале в эндоскопическом кабинете (с применением лупы с 5-кратным увеличением). Биоптат извлекают из бранш щипцов и опускают в емкость с физиологическим раствором, а затем с помощью препаровальной иглы его расправляют на ладонной поверхности указательного пальца красной поверхностью (местом отрыва) кверху. После этого на кусочек накладывают фильтровальную бумагу, к которой он прилипает.
Тотчас после ориентировки кусочки на фильтровальной бумаге должны быть помещены во флаконы с 10 % формалином, забуференным по Лилли. Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем извлеченных кусочков в 10 - 15 раз. Флаконы должны быть заранее промаркированы - на них наносится порядковый номер флакона и номер (фамилия) пациента. В протоколе эндоскопического исследования уточняется, какому порядковому номеру флакона соответствует то или иное место забора кусочков.
ПЕРЕЧЕНЬ МЕТОДОВ ОКРАСКИ ГИСТОПРЕПАРАТОВ
Обязательные <*>:
- гематоксилин-эозином - обзорный метод;
- альциановым синим (при рН 2,5) + ШИК-реакция - для выявления нейтральных муцинов и кислых несульфатированных гликозаминогликанов; грибов;
- метиленовым синим - для выявления Helicobacter pylori.
Дополнительные методы <*>:
- для выявления сиаломуцинов и сульфомуцинов - орсеином и альциановым синим;
- для выявления только сульфомуцинов - альциановым синим при рН 0,5 - 1,0;
- для выявления фиброза, фиброзно-мышечной гиперплазии - пикрофуксином по Ван Гизону.
--------------------------------
<*> Примечание - допустима замена другими гистологическими методами соответственно поставленным задачам.
АЛГОРИТМ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГАСТРОБИОПТАТА:
А. Определение принадлежности биопсийного фрагмента слизистой оболочки к тому или иному отделу желудка.
Б. Уточнение соответствия исследуемого фрагмента слизистой оболочки нормальному или патологически измененному строению слизистой оболочки желудка.
В. Определение распространенности патологических изменений в слизистой оболочке, т.е. уточнение, носит ли процесс ограниченный или диффузный характер (например, изменения затрагивают поверхностный эпителий, железистый компонент или строму, либо все три).
Г. Характеристика воспаления:
а) тип:
- острое - преобладают циркуляторные нарушения в сочетании с интенсивной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами;
- хроническое неактивное - сопровождается мононуклеарной (преимущественно лимфоплазмоклеточной и макрофагальной) воспалительноклеточной инфильтрацией;
- хроническое активное - наряду с мононуклеарной имеет место гранулоцитарная инфильтрация (нейтрофильными, эозинофильными, базофильными лейкоцитами);
б) локализация клеток воспалительного инфильтрата (поверхностный эпителий, эпителий ямок и желез, строма);
- характеристика деструктивных изменений в СОЖ: дефект в пределах толщи собственной пластинки (эрозия) имеется или отсутствует, его вариант (эрозия острая - неполная, хроническая - полная).
Д. Определение соотношения стромы и железистого компонента:
а) нормальное;
б) нарушенное за счет фиброза, атрофии желез, повышенной клеточности.
Е. Выявление гипертрофии слизистой оболочки за счет:
1) удлинения (с извитостью) ямок;
2) гипертрофии желез;
3) воспалительноклеточной инфильтрации собственной пластинки.
Ж. Характеристика строения желез - уточняют, располагаются ли железы параллельно друг к другу (ветвление и неравномерность распределения желез характерны для химического гастрита и болезни Менетрие).
З. Определение характера метапластической перестройки СОЖ (желудочной, полной и неполной тонко- и толстокишечной).
И. Характеристика регенераторных и/или диспластических изменений с уточнением варианта последних (дисплазия легкая, тяжелая, неопределенная, глобоидная).
К. Характеристика кровеносных сосудов - сосуды нормального вида или патологически измененные (патологические изменения сосудов заключаются в эктазии (при химико-токсическом гастрите), тромбозе, утолщении стенок, атипических изменениях, опухолевой инвазии).
Л. Характеристика инфекционных агентов - обсемененность бактериями, грибами, наличие вирусных включений в клетках или вирус-трансформированных клеток.
ТРЕБОВАНИЯ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ПРОТОКОЛА
ПАТОЛОГОГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
А. Информация, представляемая клиницистом:
- возраст и пол больного;
- ведущие клинические симптомы;
- предварительный клинический диагноз;
- результаты эндоскопического исследования;
- место забора (во флакон под каким номером помещено то или иное количество кусочков, взятых с того или иного участка);
- сведения об употреблении лекарств (например, НПВП);
- сведения о (пернициозной) анемии;
- сведения о результатах бактериологического, вирусологического, серологического исследований (уреазные тесты, выявление в фекалиях антигена H. pylori, в сыворотке крови - антител к H. pylori, париетальным клеткам, внутреннему фактору и т.п.);
- сведения о наличии иммуносупрессивного состояния (при наличии признаков иммунодефицита патологоанатом должен тщательно исследовать биоптат для исключения инфекции (например, цитомегаловирусной));
- сведения о перенесенной хирургической операции;
- семейный (наследственный) анамнез по раку желудка или аденоматозному полипозу;
- результаты предыдущих биопсийных исследований заболеваний желудка (где, когда, под каким присвоенным номером проводились, каков результат).
Б. Требования по оформлению морфологической части протокола
патогистологического исследования желудочного биоптата
1. Макро- и микроскопическая оценка и описание биоптатов СОЖ из разных отделов желудка осуществляются раздельно.
2. Микроскопическое исследование должно быть направлено на выявление и подробную характеристику выявленных отклонений от нормального гистологического строения исследуемого фрагмента слизистой оболочки того или иного отдела желудка: состав, плотность и локализация воспалительноклеточной инфильтрации, повреждение, перестройка эпителиальных структур (изменение фунциональных свойств, дистрофические, атрофические, метапластические, диспластические изменения), нарушение целостности слизистой оболочки.
Заключение должно включать:
- этиологию (если известна);
- топографию (антрум-гатрит, гастрит тела, мультифокальный гастрит, пангастрит);
- морфологию (включая переменные и, при наличии, деструктивные изменения).
4. Переменные признаки (подлежат градации с применением визуально-аналоговой шкалы дополненной Сиднейской классификации гастрита):
а) хроническое воспаление (повышенная мононуклеарная воспалительноклеточная инфильтрация (лимфоцитарная, плазмоклеточная, гистиоцитарная) собственной пластинки слизистой оболочки);
степени: слабая, умеренная и выраженная.
б) активность (по наличию и распределению в слизистой оболочке желудка полиморфноядерных лейкоцитов);
степени: слабая, умеренная или выраженная.
в) атрофия (утрата специализированных желез в теле или антральном отделе);
степени: слабая, умеренная или выраженная.
г) вид и распространенность метапластических изменений;
степени: слабая, умеренная, выраженная.
д) интенсивность H. pylori обсемененности;
степени: слабая, умеренная, выраженная.
е) характер диспластических изменений;
варианты: легкая, тяжелая, неопределенная, глобоидная.
ПРОТОКОЛ
ПАТОЛОГОГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БИОПТАТА ЖЕЛУДКА
ФИО пациента _____________________________________________________
ЛПУ ______________________________________________________________
Дата рождения _______________________________ Пол М/Ж
Дата исследования ___________________________
Ведущие клинические
симптомы__________________________________________________________
Сведения об употреблении лекарств:
- эрадикация H. pylori антибиотиками
(дата прекращения лечения) ______________________________________,
- применение антисекреторных средств
(дата прекращения лечения) ______________________________________,
- применение НПВП ________________________________________________
Сведения о результатах бактериологического, вирусологического,
серологического исследований (уреазные тесты, выявление в фекалиях
антигена H. pylori, в сыворотке крови - антител к H. pylori,
париетальным клеткам, внутреннему фактору) _______________________
Сведения об (пернициозной) анемии ________________________________
Сведения о наличии иммуносупрессивного состояния _________________
Сведения о перенесенной хирургической операции (когда, какая,
по какому поводу операция произведена на желудке) ________________
Семейный (наследственный) анамнез по раку желудка или
аденоматозному полипозу __________________________________________
Предварительный клинический диагноз ______________________________
Результаты эндоскопического исследования _________________________
Место забора и маркировка (во флакон под каким номером помещено то
или иное количество кусочков, взятых с того или иного участка) ___
Результаты предыдущих биопсийных исследований заболеваний желудка
(где, когда, под каким номером проводились, каков результат) _____
Дополнительная информация (при необходимости):
__________________________________________________________________
Макро- и микроскопическая характеристика биоптата желудка
ФИО ____________________________ № биопсийного исследования ______
Размер (в мм) <1 1 - 2 >2 Гладкомышечная пластинка
в биоптате есть/нет
<*> - интенсивность признака:
0 - отсутствует; 1 - слабая; 2 - умеренно выраженная;
3 - значительно выраженная.
Дисплазия: легкая/тяжелая/неопределенная/глобоидная
Эрозия есть/нет, ее вариант: неполная (острая)/полная (хроническая)
Признаки аутоагрессии (периполеза, эмпериполеза лимфоцитов)
с разрушением эпителия, атрофией главных желез есть/нет
Количественная характеристика межэпителиальных лимфоциттов: < 30 >
на 100 эпителиальных клеток
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: (Шифр по МКБ10: K 29,3 (хронический поверхностный
гастрит); K 29.4 (хронический атрофический гастрит); K 29.5
(хронический гастрит неуточненный); K 29.6 (другие хронические
гастриты: гастрит гипертрофический гигантский, гранулематозный
гастрит, болезнь Менетрие); K 29.7 (гастрит неуточненный))
Приложение 1
Нормальное строение желудка
А. Нормальное анатомическое строение
В норме вместимость желудка в спавшемся состоянии равна 1,5 л, в наполненном - 3 л.
Складки более выражены в проксимальном отделе и когда желудок наполнен.
Кардия: узкий конический участок дистальнее пищеводно-желудочного соустья; многие авторы считают, что слизистая оболочка кардиального отдела выстлана рефлюкс-ассоцированным эпителием и в желудке нормального строения этого отдела не существует.
Дно: куполообразная часть проксимального отдела желудка.
Тело: остальная часть желудка до его угла.
Угол желудка: место сужения желудка до его впадения в 12-ю кишку.
Антральный отдел: часть желудка от угла до пилорического сфинктера (3 - 4 см)
Пилорический отдел: мышечное кольцо регулирующее прохождение пищевого содержимого в проксимальный отдел 12-й кишки.
Малая кривизна: медиальная кривизна желудка.
Большая кривизна: латеральная кривизна.
Б. Нормальное гистологическое строение
Слои: слизистая оболочка, подслизистый слой (со сплетением Мейснера), собственный мышечный слой (подразделяется на наружный продольный, Ауэрбахово сплетение, внутренний циркулярный и самый глубокий циркулярный слой), серозная оболочка. На границе между собственной пластинкой слизистой оболочки и подслизистым слоем располагается гладкомышечная пластинка.
Структурные компоненты слизистой оболочки: ямка (поверхностный эпителий, эпителий крипт/углублений), глубже лежащие секреторные железы.
Среди слизепродуцирующих клеток шеек в основании ямок располагаются камбиальные клетки поверхностного эпителия и желудочных желез с митотической активностью - зона возникновения рака желудка.
Соотношение высоты ямок и желез в антральном отделе составляет 1:1, в теле - 1:3.
В слизистой оболочке кардиального отдела располагаются ветвящиеся слизепродуцирующие железы, лишенные париетальных клеток; просветы некоторых желез могут быть кистовидно расширены; протяженность этого отдела колеблется от 0 до 15 мм; возможна выстилка поверхности метаплазированным эпителием в связи с желудочно-пищеводным рефлюксом.
Кислотопродуцирующая слизистая оболочка дна желудка содержит прямые железы, выстланные тесно расположенными главными, париетальными, эндокринными и слизепродуцирующими клетками; площадь расположения главных желез с возрастом уменьшается за счет пилорической метаплазии (так называемой антрализации главных желез), наиболее выраженной по малой кривизне.
Цитоплазма клеток, выстилающих ветвящиеся слизепродуцирующие железы антрального отдела желудка, может быть пузырьковидной, вакуолизированной, гранулированной или стекловидной; часто с ресничками на поверхности.
Париетальные клетки встречаются в основном в дне и теле; эозинофильны благодаря большому количеству митохондрий; продуцируют кислоту с помощью H+/K+ ATФазной помпы; секретируют внутренний фактор, участвующий в образовании витамина В12 в просвете; стимулируются блуждающим нервом; связывают гастриновыми рецепторами гастрин, секретируемый антральными G-клетками; связывают Н2-рецепторами гистамин, секретируемый энтерохромаффиноподобными клетками.
Главные клетки встречаются в дне и теле; имеют базофильную цитоплазму за счет обильного рыхлого эндоплазматического ретикулума; секретируют пепсиноген, превращающийся в просвете под действием соляной кислоты в пепсин.
Эндокринные клетки: а) рассеяные в дне и теле (продуцирующие гистамин энтерохромаффиноподобные клетки); б) в большем количестве встречающиеся в антральных железах (продуцирующие гастрин - G-клетки, серотонин - энтерохромаффинные клетки, соматостатин - D-клетки). Эндокринные клетки часто имеют светлую цитоплазму.
На энтерохромаффиноподобные клетки (ECL), не секретирующие пептид эндокринные клетки слизистой оболочки дна и тела, приходится 30 % от всех эндокринных клеток. Они выделяют гистамин под влиянием гастрина, секретируемого G-клетками; длительная гастриновая стимуляция обусловливает гиперплазию ECL-клеток.
Слизепродуцирующие (ШИК-позитивные) клетки секретируют нейтральный муцин, обычно не содержат кислые муцины, имеют слабо эозинофильную или светлую цитоплазму и вакуоли.
Слизистый барьер, защищающий от самопереваривания:
(а) секреция слизи (слизь относительно непроницаема для ионов водорода; поскольку жидкость, содержащая кислоту или пепсин, струей истекает из просвета железы, она пенетрирует слизистый покров, не соприкасаясь с поверхностными эпителиальными клетками);
(б) секреция бикарбонатов (бикарбонаты снижают рН вблизи клеточной поверхности до нейтральных цифр);
(в) межклеточные контакты (препятствуют обратной диффузии H+; разрывы быстро устраняются);
(г) интенсивный кровоток (поставляет бикарбонаты и питательные вещества, удаляет кислоту);
(д) гладкомышечная пластинка слизистой оболочки (отграничивает воспалительную инфильтрацию; регенерация слизистой оболочки на неповрежденной гладкомышечной пластинке происходит за часы/дни или недели).
Приложение 2
Краткая характеристика наиболее частых воспалительных
поражений желудка
Острый гастрит
Самопроходящее острое воспаление в слизистой оболочке (в норме в собственной пластинке слизистой оболочки только антрального отдела желудка незначительная клеточная инфильтрация). При остром гастрите биопсия проводится редко, превалирующими гистологическими признаками являются дисциркуляторные расстройства, инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами; может сопровождаться очаговой геморрагической инфильтрацией или отеком слизистой оболочки, формированием эрозий. Многочисленные эрозии могут стать причиной острого желудочно-кишечного кровотечения.
Бывает связан с интенсивным употреблением НПВП (в том числе аспирина), интенсивным употреблением алкоголя, интенсивным курением, химиотерапией по поводу злокачественных опухолей, рефлюксом желчи, уремией, генерализованной инфекцией (сальмонеллез), тяжелым стрессом (травма, роды, хирургическая операция), ишемией и шоком, употреблением кислоты/ щелочи с суицидальными намерениями, облучением или охлаждением желудка, механическим повреждением (назогастральным зондом), резекцией антрального отдела желудка. Является наиболее частой причиной массивного кровотечения у злоупотребляющих алкоголем. Встречается у 25 % больных, ежедневно принимающих аспирин по поводу ревматоидного артрита.
Симптомы: отсутствуют, либо больные предъявляют жалобы на боль, тошноту и рвоту.
Патогенез: повреждение слизистой оболочки вследствие повышения секреции соляной кислоты, снижения секреции бикарбонатного буфера, снижения кровотока, повреждения слизистого слоя.
Микроскопические изменения:
а) слабо выраженный острый гастрит характеризуется средней степени выраженности отеком собственной пластинки, незначительной гиперемией сосудов, целостным эпителиальным покровом, наличием рассеянных нейтрофильных лейкоцитов;
б) резко выраженный острый гастрит характеризуется образованием эрозий, кровоизлияниями в слизистую оболочку.
Эрозия представляет собой дефект слизистой оболочки, дно которого может достигать гладкомышечной пластинки, сопровождается формованием плотного полиморфного воспалительноклеточного инфильтрата в дне и краях и выделением фибринозно-гнойного экссудата в просвет желудка.
Варианты острого гастрита
Геморрагический гастрит
Острый, смертельно опасный - с 55 % летальностью.
Развивается на фоне хронического гастрита.
Макроскопические изменения: многочисленные участки геморрагической инфильтрации слизистой желудка.
Микроскопические изменения: многочисленные поверхностные эрозии, хронический атрофический гастрит.
Причины: стресс, употребление алкоголя, прием НПВП.
Эрозивный гастрит
Выявляется у 25 % госпитализируемых пациентов с клиникой желудочно-кишечного кровотечения; может являться показанием для экстренной гастрэктомии.
Микроскопические изменения: многочисленные эрозии на фоне диффузного геморрагического пропитывания слизистой оболочки. Дно эрозий может быть представлено детритом. Последний может быть прикрыт неизмененной слизистой оболочкой. По краям эрозий выявляются полнокровные капилляры.
Одиночные эрозии на фоне неизмененной слизистой оболочки могут медленно кровоточить, приводя к анемии, но как правило асимптомны.
Причины: употребление алкоголя, прием аспирина, других НПВП, шок, сепсис, гипоксия, назогастральный зонд.
Гнойный гастрит
Сопровождается флегмонозным воспалением с преимущественной локализацией в подслизистом слое желудка.
Обычно вызывается стрептококками группы А, стафилококками, кишечной палочкой, H. influenza.
Сопровождается ознобом, лихорадкой, высокой летальностью.
Эмфизематозная форма гнойного гастрита бывает обусловлена микроорганизмами, образующими газы.
Предрасполагающие факторы: алкоголизм, хронические заболевания почек, иммунодефицит, гипохлоргидрия.
Макроскопические изменения: увеличение размеров желудка за счет значительного утолщения стенки в связи с отеком.
Микроскопические изменения: отек, полнокровие, кровоизлияния, массивная нейтрофильная инфильтрация с колонизацией бактериями подслизистого слоя; слизистая оболочка может быть интактной.
Ишемический гастрит
На фоне ишемии в связи со стенозом, эмболией сосудов могут образовываться эрозии и язвы. Язвы обычно формируются в антральном отделе, имеют неправильные контуры, в прилежащих к ним участках слизистой оболочки часто присутствуют многочисленные эрозии.
Псевдомембранозный гастрит
Развивается у пациентов, страдающих болезнью пересаженного органа, при аспергиллезе, хронических эрозиях, ишемических повреждениях.
Макроскопические изменения: слизистая оболочка бывает покрыта псевдомембраной до 1.5 см толщины, содержащей аспергиллы, разнообразный мукоидный материал и многочисленные фокусы геморрагической инфильтрации.
Микроскопические изменения: фибрин, слизь, нейтрофильные лейкоциты, гифы грибов, ветвящиеся под острым углом, что характерно для аспергилл; расширенные просветы желудочных желез, наподобие кратера вулкана; детрит с геморрагической инфильтрацией, некротизированными железами.
Хронический гастрит
Хроническое воспаление в слизистой оболочке желудка, сопровождающееся ее атрофией и метапластическими изменениями эпителия; эрозии, как правило, не образуются.
В большинстве случаев имеет место гастрит В.
Этиологические факторы: H. pylori- и другие бактериальные, грибковые, вирусные инфекции, инвазии паразитов, действие токсинов (алкоголь, табакокурение, промышленные вредные факторы), рефлюкс желчесодержащего дуоденального содержимого (после резекции антрального отдела желудка или других операций), лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, иммунопатологические процессы, обструкция (безоар, атония), облучение.
Заболеваемость увеличивается с возрастом - встречается у 50 % лиц старше 60 лет.
Отсутствует выраженная корреляция между гистологическими и клиническими проявлениями.
Основные морфологические варианты хронического гастрита:
А. Поверхностный хронический гастрит
Воспалительная инфильтрация при этом типе гастрита располагается преимущественно в зоне ямок.
Микроскопические изменения: лимфоплазмоклеточная инфильтрация, изредка с образованием лимфоидных фолликулов; в инфильтрате могут присутствовать эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты; в цитоплазме эпителиальных клеток может снижаться содержание муцина, в них выявляются реактивные изменения - увеличение размеров ядер, размеров и количества ядрышек. В эпителии антральных желез или ямок могут выявляться субнуклеарные вакуоли - дистрофические изменения в ответ на повреждение.
Б. Атрофический хронический гастрит
При таком варианте хронического гастрита наблюдается атрофия желез (слабая, умеренная, выраженная) - частое явление при H. pylori - ассоциированном и аутоиммунном гастритах.
Первоначально железы уменьшаются в размерах, затем разрушаются; исчезают и условия для роста бактерий.
Характерно появление метапластических изменений в слизистой оболочке антрального отдела, в дне/теле. Кишечная метаплазия считается выраженной, если на зону метапластической перестройки приходится 25 и более процентов площади биоптата.
Степени атрофических и метапластических изменений коррелируют между собой.
В эпителии могут развиться диспластические изменения, прогрессирующие до рака.
Заболевание сочетается с пептической язвой 12-й кишки, желудка.
Наиболее частые этиологические варианты
хронического гастрита
H. pylori - ассоциированный гастрит
На него приходится до 90 % хронического гастрита с антральной локализацией. Риск заболеть раком желудка у лиц, страдающих H. pylori - ассоциированным гастритом в 2 раза выше.
H. pylori представляет собой не образующую спор извитую грам-негативную палочку 3,5 х 0,5 мкм. Микроорганизм адаптирован к проживанию на поверхности слизистой оболочки желудка за счет подвижности, что позволяет ему проникать сквозь слой слизи, уреазной активности (инактивирует соляную кислоту), наличия рецепторов к желудочному эпителию (наиболее легко прикрепляется к эпителиальным клеткам с 0 антигеном).
Воспалительные изменения более ярко выражены, чем при гастрите, обусловленном НПВП.
После лечения мононуклеарная, свойственная хроническому воспалению, клеточная инфильтрация персистирует, но инфильтрация нейтрофильными гарнулоцитами, реактивные изменения эпителиальных клеток, эрозии и язвы исчезают быстро; однако требуются месяцы/годы для элиминации низко злокачественной лимфомы (МАЛТомы), лимфоидных фолликулов, атрофических и метапластических изменений.
Требуется тестирование для исключения появления резистентности к антибиотикам.
Микроскопические изменения: извитые, спиралевидные палочки выявляются на поверхности слизи, вдоль микроворсинок эпителиальных клеток, не наблюдается инвазии. Бактерии обычно не встречаются в зоне кишечной метаплазии. В собственной пластинке слизистой оболочки хроническая лимфоплазмоклеточная инфильтрация с образованием лимфоидных фолликулов, часто регистрируется также нейтрофильная инфильтрация желез и поверхностного эпителия.
Характерны реактивные (регенераторные) изменения эпителиальных клеток: укрупнение, гиперхромия ядер, уменьшение размеров, вакуолизация цитоплазмы, частые митозы.
H. pylori - ассоциированный гастрит с фенотипом дуоденальной язвы - пангастрит с воспалением от средней до тяжелой степени в антральном отделе, слабо выраженным воспалением в теле желудка; атрофические изменения и кишечная метаплазия в антральном отделе выявляются в 20 % случаев.
H. pylori - ассоциированный гастрит с фенотипом рака желудка (на его фоне часто развивается рак желудка) - мультифокальный атрофический гастрит с кишечной метаплазией в антральном отделе и теле желудка; в отличие от предыдущей формы воспалительные изменения в теле желудка носят выраженный характер.
Экс-H. pylori-гастрит - персистирующие на протяжении ряда лет после полной эрадикации неинтенсивная (ослабевающая со временем) лимфоплазмоклеточная инфильтрация, лимфоидные фолликулы и кишечная метаплазия.
Helicobacter heilmannii - ассоциированный гастрит
Сопровождается диспепсией, лимфоидной гиперплазией, развитием лимфомы и пептической язвенной болезни.
Микроорганизмы длиной 3,5 - 7,5 мкм, толщиною 0,9 мкм.
Преимущественно поражается антральный отдел желудка; протекает менее тяжело и сопровождается менее выраженной лимфоидной гиперплазией, чем H. pylori - ассоциированный гастрит. Крайне редко бывает идентичным ему по морфологическим проявлениям.
Источником являются сельскохозяйственные и домашние животные.
Микроскопические изменения: более длинные спиралевидные бактерии; лимфоидные инфильтраты, слабая нейтрофильная инфильтрация.
Аутоиммунный гастрит
На аутоиммунный гастрит приходится менее 10 % случаев хронического гастрита. Сопровождается гипохлоргидрией или ахлоргидрией (в связи с выраженной убылью париетальных клеток), как правило, отсутствием симптомов. В 90 % случаев выявляют антитела к париетальным клеткам, в 60 % случаев - антитела к внутреннему фактору. Антитела к париетальным клеткам реагируют с протоновой помпой - калиево/гидрогеназной АТФазой.
Заболевание часто передается по аутосомно-доминантному признаку, сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона), но не с H. pylori - ассоциированным гастритом. Изредка сопровождается развитием пернициозной анемии (за счет нарушения выработки внутреннего фактора), бессимптомной карциноидной опухоли.
Антитела 1 типа (к внутреннему фактору) препятствуют превращению внутреннего фактора в витамин В12, антитела 2 типа реагируют со свободным или связанным витамином В12, нарушая его биологическую активность.
Микроскопические изменения: атрофия желез преимущественно в дне/теле желудка с глубокой или диффузной лимфоплазмоклеточной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки, очаговой инфильтрацией и повреждением эпителия желез (явления периполеза и эмпериполеза лимфоцитов); в 85 % случаев выявляются признаки псевдогипертрофии париетальных клеток с формированием выпячивания на поверхности; часто наблюдается выраженная кишечная, антральная или ацинарная панкреатическая метаплазия; линейная или узелковая гиперплазия нейроэндокринных клеток (энтерохромаффиноподобных - ECL - клеток), выявляемая при иммуноморфологической реакции на хромогранин.
Выделяют две формы (стадии) аутоиммунного гастрита:
а) активная форма - сопровождается перигландулярной лимфоцитарной инфильтрацией, локальной деструкцией желез тела и гипертрофией париетальных клеток;
б) терминальная форма - полная атрофия париетальных клеток, слабо выраженная персистирующая воспалительная инфильтрация собственной пластинки.
Химико-токсический/реактивный гастрит (гастрит С)
Развивается в связи с рефлюксом желчи - после резекции в культе желудка, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также при лечении НПВП (в 34 - 45 % случаев). Сопровождается усиленным слущиванием поверхностных эпителиальных клеток. Обычно носит диффузный характер (выявляется более чем в одном биоптате).
Микроскопические изменения: а) выраженная гиперплазия (удлинение) ямок, б) фиброзно-мышечная гиперплазия собственной пластинки, в) отек собственной пластинки, г) дилятация и полнокровие капилляров поверхностных отделов слизистой оболочки, д) слабая мононуклеарная и гранулоцитарная инфильтрация собственной пластинки, е) отсутствие признаков поражения желез, ж) вакуолизация цитоплазмы клеток покровноямочного эпителия. Фовеолярная гиперплазия сопровождается удлинением желудочных ямок с приобретением ими спиралевидной формы, исчезновением внутрицитоплазматической слизи, увеличением размеров и гиперхромией ядер выстилающих эпителиальных клеток.
Аллергический гастроэнтерит
Обычно встречается у детей, сопровождается рвотой, поносом, нарушением роста; имеется аллергический анамнез, выявляется анемия, эозинофилия крови, повышение сывороточного иммуноглобулина Е.
Микроскопические изменения: выраженная диффузная эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки антрального отдела, очаговая - дна/тела.
Коллагенозный гастрит
Встречается редко у детей и молодых взрослых; сопровождается тяжелой анемией. У взрослых сочетается с коллагенозным колитом, сопровождающимся хронической водянистой диареей, либо с целиакией.
При эндоскопическом исследовании у детей описаны эрозии и кровоизлияния.
Микроскопические изменения: толстые субэпителиальные пучки коллагена с минимальной толщиной 10, средней - 30 мкм, при норме - 1 мкм, часто с неровным нижним краем, обычно с инфильтрацией эритроцитами, фибробластами, воспалительными клетками и формированием поверхностных капилляров; полиморфная воспалительноклеточная инфильтрация собственной пластинки и разнообразные признаки повреждения поверхностного эпителия, проявляющиеся преобразованием цилиндрических клеток в кубические, реактивными цитоплазматическими изменениями, реактивным увеличением размеров ядер, субэпителиальным отеком и формированием эрозий.
Эозинофильный гастроэнтерит
При диффузном эозинофильном гастроэнтерите поражается дистальный отдел желудка, проксимальный отдел 12-й кишки; может развиться непроходимость привратника; заболевание часто встречается у женщин среднего возраста.
Процесс как правило носит идиопатический характер, но может сочетается с аллергией к коровьему молоку, соевому протеину; эозинофилия периферической крови присутствует у 75 %; выявляют также инвазию Eustoma rotundatum (паразит сельди Северного моря), анизакиаз; описано сочетание с сосудистыми заболеваниями (склеродермия, полимиозит).
Микроскопические изменения: диффузная, полосовидная мономорфная эозинофильная инфильтрация, которая может быть трансмуральной; различной степени отек, некротизирующий ангиит.
Дифференциальный диагноз следует проводить с воспалительным фиброзным полипом, лимфомой, раком.
Вторичные гастропатии
Поражение желудка при болезни Крона
Клинически проявляется редко, но микроскопические проявления заболевания встречаются намного чаще - 50 % гранулематозных гастритов связано с болезнью Крона.
Очаговое острое воспаление в окружении невоспаленной, H. pylori - не обсемененной слизистой оболочки подтверждают болезнь. Острый гастрит при этом заболевании выявляется в 56 %, и только в 10 % в сочетании с H. pylori - позитивностью. Гранулемы выявляют только в 9 % случаев.
Гранулематозный гастрит
Причины: анизакиаз, общий иммунодефицит, болезнь Крона, инородные тела, гистоплазмоз, идиопатическое гранулематозное воспаление, последствие рентгеноконтрастного исследования с барием, саркоидоз, туберкулез, опухоли, васкулит, Лангергансоклеточный гистиоцитоз.
Поражение желудка при трансплантационной болезни.
Часто возникает после аллогенной трансплантации костного мозга, хотя диагноз при этом основывается на слабо уловимых проявлениях. Сходные гистологические изменения наблюдаются при общем иммунодефиците, Х-сцепленной агаммаглобулинемии.
Микроскопические изменения: апоптоз эпителиальных клеток, деструкция желез, рассеянная воспалительноклеточная инфильтрация, гранулярный эозинофильный детрит в просветах расширенных желез ("лопнувшие" криптальные клетки - симптом с 94 % специфичностью, 41 % чувствительностью).
Дифференцировать с цитомегаловирусной инфекцией, HIV.
Лимфоцитарный гастрит
Встречается нередко, характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией ямочного и поверхностного эпителия (свыше 30 лимфоцитов на 100 поверхностных эпителиальных клеток) и мононуклеарной воспалительноклеточной инфильтрацией собственной пластинки.
Сопутствует целиакии - выявляется у 1/3 больных детей с таким заболеванием, реже встречается при H. pylori - ассоциированном гастрите (у 4 % страдающих таким гастритом), еще менее часто - при болезни Крона, ВИЧ-инфекции, лимфоме, раке пищевода, воспалительном полипе.
При лимфоцитарных гастритах, не связанных с целиакией, повышено количество активированных цитотоксических Т-лимфоцитов.
Эндоскопические изменения: слизистая оболочка желудка имеет нормальный вид (при слабо выраженном процессе) или мелкобугристая, могут образовываться обширные эрозии (при тяжелой форме заболевания). Тяжелая форма заболевания может напоминать болезнь Менетрие. Характерно поражение антрального отдела при целиакии, тела - при H. pylori-инфекции.
Микроскопические изменения: повышение количества лимфоцитов в составе поверхностного и ямочного эпителия, а также в собственной пластинке; в большинстве случаев - 30 - 65 лимфоцитов на 100 эпителиальных клеток; лимфоциты мелкие, округлые, без черт атипии, в большинстве своем Т-клетки; могут иметь светлое гало (артефакт); лимфоэпителиальные комплексы образуются редко, отсутствует острое повреждение желез. Наибольшее количество лимфоцитов встречается при тяжелой, вариолоформной форме заболевания (формируются обширные участки фовеолярной гиперплазии).
Дифференциальный диагноз проводится с мальтомой.
Изменения в желудке при язвенном колите
Встречается редко, характеризуется разнообразными изменениями, включая формирование многочисленных неглубоких язв, крипт-абсцессов, повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов.
Микроскопические изменения напоминают таковые при ремиссии или рецидиве воспалительного процесса в толстой кишке.
Поражения желудка при некоторых инфекционных заболеваниях
Сибиреязвенный гастрит
Наиболее тяжелая и редкая форма сибирской язвы.
Заражение происходит при употреблении продуктов/молока от инфицированных животных; встречается только лишь в слаборазвитых странах.
Смертельный исход бывает обусловлен массивной потерей жидкости/крови из желудочно-кишечного тракта, обусловленной действием бактериального экзотоксина, вызывающего повреждение эндотелия. Могут развиться также геморрагический лимфаденит, асцит, сепсис, отек толстой кишки с непроходимостью и перфорацией.
Макроскопические изменения: интенсивный острый геморрагический гастрит с некрозом.
Цитомегаловирусный гастрит
Развивается после пересадки костного мозга, при других иммунодефицитных состояниях. Может сопровождаться перфорацией с образованием свища.
Микроскопические изменения: эозинофильные внутриядерные включения, разнообразные пурпурные внутрицитоплазматические включения; в тяжелых случаях образуются изъязвления, кровоизлияния и перфорация.
Криптоспоридиоз желудка
Представляет собой протозойную инвазию, обусловливающую хроническую водную диарею у больных СПИДОМ.
Микроскопические изменения: округлые базофильные микроорганизмы размером 2 - 4 мкм прикреплены к поверхностному эпителию (позитивно окрашиваются реактивом Шиффа, по Гимзе, Граму).
Гастрит, вызываемый вирусом Эпштейна-Барра
Является осложнением инфекционного мононуклеоза; обычно - самопроходящий клинический синдром; желудочно-кишечные осложнения развиваются редко.
Описано наблюдение тяжелой формы такого гастрита, сопровождавшееся диффузной лимфоидной гиперплазией, симулировавшей лимфому.
Коревой гастрит
Сопровождается кровотечением из верхних отделов ЖКТ.
При эндоскопическом исследовании выявляют эрозивный гастрит или язвы с приподнятыми, бугристыми краями.
Микроскопические изменения: выраженный гастрит с плотной плазмоцитарной инфильтрацией, варьирующим количеством нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов, крупными, неправильными внутрицитоплазматическими включениями, группами гигантских многоядерных клеток в составе поверхностного эпителия и в собственной пластинке, васкулит без пролиферативной стадии.
Гастрит, обусловленный mycobacterium avium-intracellulare
Микроскопические изменения: в собственной пластинке монотонный инфильтрат из пенистых гистиоцитов, гранулемы отсутствуют.
Позитивное окрашивание возбудителя прочными кислыми красителями.
Поражение желудка при сифилисе
Встречается редко.
Макроскопические изменения: эрозии или язвы в привратнике с прогрессированием фиброзных изменений, появлением признаков, напоминающих скиррозную форму роста рака желудка.
Микроскопические изменения: дефекты, обильная плазмоклеточная инфильтрация, фиброз; различной степени выраженности эндартериит, слабо очерченные гранулемы (гуммы).
Токсоплазмозный гастрит
Токсоплазма гонди - часто встречаемый оопортунистический возбудитель у больных СПИДом; редко встречается в желудке; является облигатным внутриклеточным простейшим (род кокцидий) возбудителем человека, других млекопитающих, птиц. Половое размножение микроорганизмов происходит в кишечнике у кошек; содержащиеся в фекалиях ооцисты попадают в пищеварительный тракт человека с контаминированной почвой, освобождаются из цист в 12-й кишке, образуют спорозоиды, которые инвазируют тонкую кишку. Инфекция может попадать также путем проглатывания жизнеспособных цист, содержащихся в непроваренном мясе.
Микроскопические изменения: разнообразные острые и хронические воспалительноклеточные инфильтраты, обычно в слизистой оболочке антрального отдела и дна, выявляются тропозоиды.
Туберкулез
Выявляется в желудке у 0,6 % больных легочным туберкулезом.
Предрасполагающие факторы: пониженное питание, алкоголизм, иммуносупрессия.
Микроскопические изменения: казеозные гранулемы.
Приложение 3
Визуально-аналоговая шкала
для полуколичественной оценки некоторых,
подлежащих градации морфологических параметров
хронического гастрита
Приложение 4
Схемы
желудка для обозначения места забора
биопсийного материала
Приложение 5
Согласованная Венская классификация неоплазий
(применима ко всему желудочно-кишечному тракту, биопсийному
и операционному материалу)
1. Неопухолевые состояния (включая слизистую нормального строения, реактивные, регенераторные, гиперпластические, атрофические и метапластические изменения в эпителии), распознаваемые при биопсийной диагностике.
Требуют или не требуют последующего наблюдения в зависимости от клинического течения.
2. Неопределенные (недостоверные, сомнительные) как неопластические/диспластические состояния.
Требуют дальнейшего наблюдения в связи с неясностью истинной природы процесса.
3. Неинвазивные высокодифференцированные неопластические процессы (аденомы/дисплазии легкой степени) с низким риском развития инвазивного рака.
При этих состояниях клиницисты могут выбрать местное лечение или наблюдение в динамике.
4. Неинвазивные высокодифференцированные неопластические процессы с повышенным риском инвазии и метастазирования: <*>
--------------------------------
<*> Такое подразделение важно для научных исследований, но для клиницистов достаточно простого типирования любой из пяти разновидностей.
4.1. Аденомы/дисплазии тяжелой степени.
4.2. Неинвазивный рак (carcinoma in situ).
4.3. Подозрение на рак.
Показаны эндоскопическая мукозальная резекция или локальная хирургическая резекция.
5. Опухоли с высоким риском глубокого инвазивного роста и метастазирования.
Требуют неотложного лечения. Последнее может не проводиться лишь при наличии клинических противопоказаний.
Приложение 6
Варианты
диспластических изменений в слизистой оболочке желудка
Под термином "дисплазия" онкоморфологи понимают нерезко выраженные внутриэпителиальные нарушения дифференцировки, не достигающие уровня рака in situ. В слизистой оболочке желудка могут выявляться следующие варианты дисплазии:
- дисплазия легкой степени - характерно повышение ядерно-цитоплазматического соотношения, ядерная гиперхромазия и полиморфизм, но строение желез/крипт не нарушено, цитологические отклонения выявляются в криптах, при этом ядра остаются базально ориентированными, митозы встречаются в верхней половине крипт, где наблюдается исчезновение слизеобразования; может наблюдаться легкая гиперплазия и стратификация ядер в пределах базальной половины эпителиальных клеток;
- дисплазия тяжелой степени - сопровождается выраженным нарушением строения желез/крипт в сочетании с более тяжелой клеточной и ядерной атипией: утратой полярного расположения ядер, гиперплазией и многорядным расположением их с локализацией верхнего края в апикальных отделах клеток;
- дисплазия неопределенного типа (неясная, сомнительная) - состояние, при котором провести грань между опухолевой трансформацией и регенераторными изменениями невозможно либо в связи с наличием активного воспаления, либо в связи с неправильной ориентировкой кусочка - когда в гистопрепаратах присутствуют только лишь базальные участки крипт;
- глобоидная дисплазия - особая форма дисплазии, выявляемой в генеративной зоне (перешейки желез). Клетки хаотично расположены, нагромождены, имеют шарообразную форму, ядро уплощено и сдвинуто на периферию, вся цитоплазма заполнена секретом, содержащим разнообразные муцины (гистохимическое сходство с перстневидными клетками). Считается, что данный тип дисплазии является предраковым изменением для перстневидноклеточного рака желудка.
Приложение 7
Разновидности
метапластических изменений в слизистой оболочке желудка
Под метаплазией понимают адаптивную перестройку клеточных элементов исходной ткани на иной, более приспособленный к изменившимся условиям окружения клеточный фенотип. Полную метаплазию можно рассматривать как начальный этап такой перестройки, а неполную - как нарушение процессов дифференцировки в этой линии клеток.
Важность распознавания кишечной метаплазии обусловлена ее связью с развитием рака желудка. Особенно эта связь выражена при неполном толстокишечном варианте.
Клеточный состав и гистохимические отличия
при различных вариантах метаплазии
Как видно из таблицы, главным диагностическим признаком кишечной метаплазии являются бокаловидные клетки - они легко распознаются при всех вариантах кишечной метаплазии в гистологических препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином. Тип муцина, который в них содержится, дифференциального значения не имеет.
Для дальнейшей дифференцировки вариантов метапластических изменений в эпителии слизистой оболочки желудка необходимо выявить отсутствие или присутствие тех или иных муцинов в цилиндрических клетках, разделяющих бокаловидные клетки. В случае полной тонкокишечной метаплазии в цилиндрических клетках муцины отсутствуют, на их поверхности выраженная щеточная каемка. Для этого типа кишечной метаплазии характерно присутствие клеток Панета, однако их отсутствие не указывает на наличие неполной кишечной метаплазии. Обнаружение муцинов в цилиндрических эпителиальных клетках, располагающихся между бокаловидными клетками, подтверждает наличие неполной метаплазии. Если выявлены муцины нейтральные - имеет место неполная желудочная метаплазия, сиаломуцины - неполная тонкокишечная, сульфомуцины - неполная толстокишечная.
Нейтральные муцины - ШИК-позитивны; сиаломуцины - альцианофильны (рН 2,5); сульфомуцины - альцианофильны (рН 1,0), окрашиваются основным коричневым по Шубичу, диамином железа, орсеином, альдегид-фуксином по Гомори.
Варианты
кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка
Приложение 8
Описание
некоторых гистологических методик
Приготовление забуференного нейтрального (рН 7,0)
формалина по Лилли:
Комбинированный метод окрашивания нейтральных
и кислых муцинов (окраска альциановым синим при рН 2,5
в сочетании с ШИК-реакцией):
1. Депарафинированные срезы довести до воды.
2. Окрасить 1 % альциановым синим на 3 % уксусной кислоте (рН 2,5) в течение 10 мин.
3. Промыть в дистиллированной воде.
4. Поместить в раствор метапериодата натрия (калия) на 10 мин.
5. Промыть в дистиллированной воде 10 мин.
6. Окрасить реактивом Шиффа 15 мин. в термостате.
7. Промыть в 3 сменах сернистой воды (растворить 0,5 г пиросульфита натрия или калия в 100 мл дистиллированной воды и добавить 1 мл концентрированной HCl) по 3 мин.
8. Обезводить в ряду спиртов возрастающей концентрации, просветлить в ксилоле, заключить.
Результат: нейтральные муцины окрашиваются в малиновый или красный цвет; такого же цвета узкая щеточная каемка абсорбтивных цилиндрических клеток; сиаломуцины окрашиваются в голубой или светло-синий цвет; цитоплазма клеток, содержащих оба типа муцинов окрашивается в различные оттенки фиолетового цвета.
Данный метод может являться базовым для типирования участков кишечной метаплазии, кроме того он обеспечивает большую надежность при выявлении опухолевых клеток при перстневидноклеточном раке, которые могут быть негативными при окрашивании альциановым синим, но ШИК-позитивными (содержат лишь нейтральные муцины).
Комбинированный метод окрашивания сиаломуцинов
и сульфомуцинов (окраска орсеином и альциановым синим):
1. Депарафинированные срезы довести до воды.
2. Окислить срезы в 0,25 % растворе перманганата калия, разведенном в 0,25 % серной кислоте.
3. Обесцветить в 2 % растворе щавелевой кислоты.
4. Промыть в проточной воде.
5. Окрасить в растворе орсеина 4 часа (1 г орсеина растворить в 100 мл 70 % спирта с добавлением 1 мл концентрированной HCl).
6. Промыть в водопроводной воде.
7. Дифференцировать в подкисленном 70 % спирте 2 - 3 сек.
8. Промыть в водопроводной воде.
9. Окрасить в 1 % растворе альцианового синего на 3 % уксусной кислоте (рН 2,5) 1 мин.
10. Обезводить в ряду спиртов возрастающей концентрации, просветлить в ксилоле, заключить.
Результат: сиаломуцины окрашиваются в голубой цвет, сульфомуцины - в коричневый.
Окрашивание сульфомуцинов альциановым синим
при низких значениях рН:
1. Депарафинированные срезы довести до воды.
2. Обработать 1 % раствором альцианового синего на 0,5 нормальном растворе HCI (рН 0,5) или на 1 нормальном растворе HCI (рН 1,0) в течение 30 мин.
3. Высушить фильтровальной бумагой (не ополаскивая в воде), провести через ксилол, заключить в бальзам.
Результат: окрашиваются только сульфомуцины.
Приложение 9
Примеры
микроскопических описаний и заключений
при морфологической диагностике хронического гастрита
1. Микроскопическое описание: два фрагмента слизистой оболочки тела желудка достаточной высоты с плотной лимфоцитарной и плазмоклеточной, умеренной нейтрофильной и слабой эозинофильной инфильтрацией верхнего слоя собственной пластинки (до уровня шеек желез). Местами наблюдаются признаки лейкопедеза (проникновение нейтрофильных лейкоцитов в межэпителиальные щели в покровноямочном эпителии). В просветах некоторых ямок встречаются группы спиралевидных бактерий.
Заключение: выраженный хронический поверхностный гастрит тела желудка умеренной степени активности с умеренной хеликобактерной обсемененностью поверхности.
2. Микроскопическое описание: два фрагмента слизистой оболочки антрального отдела желудка значительно сниженной высоты с выраженным укорочением слизепродуцирующих желез, удлинением ямок. В собственной пластинке слизистой оболочки плотная диффузная лимфоплазмоклеточная, умеренная нейтрофильная и эозинофильная инфильтрация. Повсеместно наблюдаются признаки лейкопедеза, встречаются многочисленные крипт-абсцессы (одиночные нейтрофильные лейкоциты, либо их группы в просветах ямок). Покровноямочный эпителий на отдельных участках замещен каемчатыми, бокаловидными клетками, клетками Панета. В просветах всех ямок (за исключением зон метапластической перестройки) встречаются группы спиралевидных бактерий.
Заключение: выраженный хронический гастрит с выраженной атрофией, высокой степенью активности, очаговой полной кишечной метаплазией, выраженной хеликобактерной обсемененностью.
3. Микроскопическое описание: два фрагмента слизистой оболочки тела желудка сниженной высоты с выраженным укорочением концевых отделов главных желез. В собственной пластинке явления отека, неравномерно распределенная (со сгущением вокруг некоторых концевых отделов желез) лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация. Эпителиальные клетки концевых отделов желез, охваченных мононуклеарными инфильтратами, в состоянии выраженной гидропической дистрофии. В этих участках распознаются признаки периполеза и эмпериполеза малых лимфоцитов. Покровноямочный эпителий на всем протяжении замещен каемчатыми и бокаловидными клетками.
Заключение: хронический неактивный атрофический гастрит тела желудка аутоиммунной природы без микробной обсемененности, с диффузной неполной кишечной метаплазией.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
