ПРИКАЗ Главного управления здравоохранения администрации Челябинской области № 103, Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования № 260 от 11.04.1996
<О "ПОЛОЖЕНИИ ОБ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ">
(вместе с "ПОЛОЖЕНИЕМ ОБ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ")
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено.
Утратил силу в связи с изданием Приказа Главного управления здравоохранения Челябинской области № 165, Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования № 1837 от 09.06.2000.
АДМИНИСТРАЦИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
№ 103
ЧЕЛЯБИНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
№ 260
ПРИКАЗ
от 11 апреля 1996 года
В целях совершенствования системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования и осуществления контроля за обеспечением прав граждан на получение медицинской помощи, соответствующей гарантиям областной территориальной программы обязательного медицинского страхования,
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Ввести в практику работы всех субъектов обязательного медицинского страхования Челябинской области "Положение об экспертной оценке качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" с 1.05.96 г.
2. Признать "Временное положение о системе оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования" утратившим силу с 1.05.96 г.
3. Контроль за исполнением данного приказа возложить на заместителя начальника ГУЗО Матвееву С.И., медицинский экспертно - аналитический отдел ЧОФОМС (Лок Е.И.).
Заместитель
Главы администрации
Челябинской области,
Начальник
Главного управления
здравоохранения
администрации
Челябинской области
Е.Д.ДЕДКОВ
Исполнительный директор
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
С.И.КУХАРЕНКО
Приложение
к приказу
ГУЗО № 130
и ЧОФОМС № 260
от 11 апреля 1996 года
Утверждено
заместитель
Главы администрации
Челябинской области,
Начальник
Главного управления
здравоохранения
администрации
Челябинской области
Е.Д.ДЕДКОВ
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящее положение разработано в с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" и устанавливает общие организационные и методические принципы оценки качества медицинской помощи при обязательном медицинском страховании (ОМС) на территории Челябинской области.
Целью осуществления экспертизы качества является обеспечение права граждан не получение медицинской помощи, соответствующей гарантиям областной программы обязательного медицинского страхования, а также обеспечение эффективности и рационального использования финансовых средств ОМС.
Контроль объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется путем:
- экспертной оценки организационных мероприятий в лечебно - профилактических учреждениях (ЛПУ) с учетом требований к условиям реализации территориальной программы;
- экспертной оценки лечебно - диагностических мероприятий с учетом финансирования в соответствии с областными медико - экономическими стандартами (МЭС);
- проверки правильности формирования счетов на оплату медицинской помощи и целевого использования средств ОМС в лечебно - профилактических учреждениях.
В случае обнаружения дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным к медицинскому учреждению применяются финансовые санкции со стороны страховщика.
Настоящее Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности производителей медицинских услуг, а также порядок взаимодействия страховщика и медицинского учреждения в случае выявления дефектов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам.
Положение обязательно к исполнению всеми субъектами ОМС на территории области.
2. ЭКСПЕРТНЫЕ СТРУКТУРЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ
И ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В СИСТЕМЕ ОМС
Для проведения экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования в страховых медицинских организациях (СМО), а при необходимости - в филиалах фонда, создаются экспертные отделы (группы). Экспертам выдается удостоверение установленного образца, обязательное для предъявления в лечебных учреждениях. Эксперт не имеет права проводить экспертизу в ЛПУ, являющимся его постоянным местом работы (Положение об эксперте - см. приложение № 1 к Положению об экспертной оценке качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области).
Невыполнение страховой медицинской организацией предусмотренных договором обязательств по проведению экспертизы качества медицинской помощи является одним из оснований для пересмотра (расторжения) с ней договорных отношений.
Организацию, координацию и анализ экспертной работы в системе ОМС, контроль за выполнением страховой медицинской организацией договорных обязательств по проведению медицинской экспертизы осуществляет фонд ОМС в лице медицинского экспертно - аналитического отдела. Решения и распоряжения отдела, являющегося организующим и методическим центром, обязательны при организации и проведении экспертизы страховщиками.
3. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ
ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ
Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачами - экспертами страховых медицинских организаций (филиала фонда ОМС).
Руководство медицинского учреждения обязано предоставить врачу - эксперту условия для работы и всю необходимую документацию. С целью обеспечения объективности проводимой экспертизы эксперты не должны находиться в служебной или иной зависимости от администрации проверяемого учреждения.
В своей работе эксперты руководствуются настоящим Положением, действующим законодательством, нормативными документами ГУЗО и областного фонда ОМС. Врачи - эксперты страховой медицинской организации имеют право проверки только случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис ОМС, выданный данной страховой медицинской организацией.
Проверки объемов и качества медицинской помощи могут быть как плановыми, так и внеплановыми. Плановые проверки могут осуществляться как в отдельном подразделении, так и по профилю, нозологии, возрастной группе. Обязательной экспертизе при проведении плановых проверок подлежат:
- случаи летальных исходов;
- отказы в направлении на госпитализацию и в госпитализации;
- случаи внутрибольничного инфицирования (по заключению службы ГСЭН);
- случаи заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 30 % от длительности, установленной областными медико - экономическими стандартами;
- случаи повторной госпитализации (с интервалом менее 1 месяца при одном и том же диагнозе).
Плановые проверки проводятся врачами - экспертами страховой медицинской организации с периодичностью, предусмотренной условиями договора на оказание медицинской помощи застрахованным, но, как правило, не чаще 1 раза в месяц.
В крупных многопрофильных медицинских учреждениях, работающих с несколькими страховыми организациями, графики проведения экспертизы должны быть согласованы с руководством ЛПУ и скоординированы между заинтересованными страховыми компаниями для исключения параллельных проверок в отделении, дублирования, затягивания экспертизы во времени и других действия, способных повлиять на организацию работы медицинских работников и подразделения в целом.
О конкретной дате проверки медицинское учреждение извещается заблаговременно.
Основанием для внеплановых проверок могут быть жалобы на низкий уровень организации медицинской помощи в ЛПУ или дефекты в оказании лечебно - диагностической помощи, поступившие от граждан, предприятий или организаций (страхователей).
Дата проведения внеплановой проверки определяется страховщиком по согласованию с медицинским учреждением.
Длительность как плановой, так и внеплановой проверки не может превышать 3-х дней.
Экспертиза проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой и статистической документации.
В случае необходимости может быть проведено очное освидетельствование больного в присутствии лечащего врача и руководителя медицинского учреждения или его заместителя с назначением дополнительных методов обследования.
Перечень дефектов при оказании медицинских услуг в медицинском учреждении и размеры финансовых санкций приведены в приложении № 3.
При выявлении нескольких дефектов по одному случаю оказания медицинской помощи финансовые санкции складываются из сумм санкций, предусмотренных за каждый дефект.
По результатам проверки врачом - экспертом страховой медицинской организации составляется "Акт экспертизы качества медицинской помощи" (Приложение № 4), который подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения (подразделения). Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй - в страховой медицинской организации.
"Акт экспертизы качества медицинской помощи" служит основанием для наложения на медицинское учреждение финансовых санкций.
Применение санкций осуществляется в претензионном порядке путем выставления ЛПУ - нарушителю договорных обязательств соответствующего счета (финансовой претензии). Сумма претензии взыскивается путем уменьшения на соответствующую этим санкциям сумму платежа в последующем месяце.
В случае несогласия медицинского учреждениям с результатами экспертизы и наложенными на него санкциями оно вправе в течение 10 дней потребовать проведения независимой экспертизы (Приложение № 2), либо разрешить конфликтные ситуации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
4. ФИНАНСИРОВАНИЕ РАБОТЫ ЭКСПЕРТОВ И ПОРЯДОК
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ,
ПОЛУЧЕННЫХ ОТ ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ
Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций (филиала фонда ОМС) осуществляется за счет средств этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размеров налагаемых финансовых санкций на медицинское учреждение.
Средства, полученные от наложенных финансовых санкций, распределяются страховой медицинской организацией следующим образом:
- 10 % направляются в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20 % используются на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации;
- 70 % используются на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в лечебно - профилактических учреждениях.
Эти средства не разрешается использовать на заработную плату персонала медицинских учреждений. (Основание: методические рекомендации Федерального фонда ОМС № 1-42 от 13.01.95 г. Утверждено решением правления Челябинского областного фонда № 44 от 31.10.95 г.).
5. УЧЕТ И ОТЧЕТНОСТЬ В МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ СЛУЖБЕ
Экспертные отделы страховых медицинских организаций:
- проводят контроль за соответствием объема и качества медицинских услуг территориальной программе ОМС и областным медико - экономическим стандартам;
- проводят анализ финансовых документов (расчетных ведомостей), представленных к оплате;
- проводят анализ качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, с которыми медицинская страховая организация заключила договоры;
- ведут учет числа случаев и объемов финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения и взысканных с них.
Роль учетно - отчетного документа выполняет "Реестр актов экспертизы качества медицинской помощи" (Приложение № 5), заполняемого на основании актов проведенной в ЛПУ экспертизы. Страховая медицинская организация ежемесячно представляет копии реестров в экспертно - аналитический отдел фонда или в его филиалы.
Согласовано:
Исполнительный директор
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
С.И.КУХАРЕНКО
Президент
ассоциации страховых
медицинских организаций
П.Ф.МАТУШКИН
Председатель
совета профессиональных
медицинских ассоциаций
Челябинской области
Я.И.НЕСТЕРОВСКИЙ
Приложение № 1
к положению
об экспертной оценке
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Медицинским экспертом может быть квалифицированный специалист соответствующего профиля, имеющий опыт работы в практическом здравоохранении не менее 10 лет, практическое знание экспертируемого раздела медицинской деятельности, высшую квалификационную категорию и (или) ученую степень.
1.2. Медицинские эксперты принимаются в штат страховых медицинских организаций или привлекаются на договорной основе.
1.3. В своей работе эксперты руководствуются данным Положением.
1.4. Медицинские эксперты проводят экспертизу качества медицинских услуг в лечебно - профилактических учреждениях на основании первичной медицинской и статистической документации.
1.5. Медицинские эксперты страховщика проходят обязательную регистрацию в фонде.
2. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЭКСПЕРТА
2.1. Проведение экспертизы качества медицинской помощи застрахованным в соответствии с утвержденным Положением.
2.2. Оформление экспертных актов и заполнение реестра экспертных актов с указанием дефектов и штрафных санкций.
3. ОБЯЗАННОСТИ ЭКСПЕРТА
3.1. Регулярно проводить экспертизу качества медицинской помощи в лечебно - профилактических учреждениях и своевременно давать заключение по результатам проводимой работы.
3.2. Информировать руководителей медицинских учреждений о результатах проведенной экспертизы.
3.3. Своевременно информировать руководителей экспертных отделов о выявленных нарушениях медицинских технологий (стандартов), несоответствии объема и уровня оказания помощи в ЛПУ территориальной программе ОМС.
3.4. Ежемесячно представлять сводную отчетную документацию по результатам экспертизы.
3.5. Регулярно повышать свой профессиональный уровень.
4. ПРАВА ЭКСПЕРТА
4.1. Проводить в лечебных учреждениях в соответствии с договором и Положением экспертизу качества медицинской помощи.
4.2. Запрашивать в медицинском учреждении необходимую для проведения экспертизы первичную медицинскую и статистическую документацию.
4.3. Информировать руководителей ЛПУ и СМО о результатах экспертизы.
4.4. Обосновывать предложения о назначении независимой экспертизы.
4.5. Принимать участие в симпозиумах, совещаниях, научно - практических конференциях по вопросам медицинской экспертизы.
4.6. Вносить предложения по совершенствованию организации проведения экспертизы.
Приложение № 2
к положению
об экспертной оценке
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
ПОЛОЖЕНИЕ
О НЕЗАВИСИМОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Независимая экспертиза - это оценка качества медицинской помощи в каждом конкретном случае, которую проводит эксперт (или группа экспертов) соответствующей медицинской ассоциации.
Независимым экспертом является высококвалифицированный врач соответствующей медицинской специальности, не заинтересованный административно, экономически и личностно в результатах проводимой экспертизы.
Высшая квалификационная категория врача, эрудиция, наличие ученой степени кандидата или доктора медицинских наук, рекомендация профессиональной медицинской ассоциации являются основными критериями при подборе страховой медицинской организацией кандидатур независимых экспертов.
Независимая экспертиза проводится страховой медицинской организацией при несогласии ЛПУ с результатами экспертизы, проведенной страховщиком.
Независимая экспертиза назначается решением руководителя СМО по представлению заместителя по экспертной работе.
Методом проведения данного вида экспертизы является объективный, всесторонний, глубокий анализ необходимой эксперту медицинской документации, в ряде случаев - проведение очного освидетельствования пациента.
По итогам экспертизы страховщику в течение не более 10 дней с момента ее назначения должен быть представлен протокол экспертного заключения.
Оплата работы независимого эксперта производится в соответствии с условиями заключенного с ним договора.
В случае несогласия с результатами экспертизы одной из сторон (ЛПУ и СМО), конфликтные ситуации разрешаются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Приложение № 3
к положению
об экспертной оценке
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
ШТРАФНЫЕ САНКЦИИ
Штрафные санкции, предъявляемые страховой медицинской организацией (филиалом фонда) лечебно - профилактическому учреждению, являются средством контроля за деятельностью ЛПУ с целью обеспечения прав застрахованных граждан Челябинской области на получение качественной медицинской помощи, соответствующей объему и условиям территориальной программы ОМС.
-------T-------------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Дефекты ¦Размер штрафа¦
+------+-------------------------------------------+-------------+
¦ 1.¦Общие дефекты в организационной ¦ ¦
¦ ¦деятельности медицинского учреждения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1.1.¦Нарушение правил деонтологии, обоснованные ¦ 1 миним. ¦
¦ ¦жалобы на грубость медицинских работников ¦ заработная ¦
¦ ¦ ¦ плата ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1.2.¦Необоснованное взимание с застрахованного ¦ 5 - " - ¦
¦ ¦или страхователя платы за медицинские ¦ ¦
¦ ¦услуги, предусмотренные территориальной ¦ ¦
¦ ¦программой ОМС ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1.3.¦Необоснованный отказ в предоставлении ¦ 3 - " - ¦
¦ ¦медицинской помощи, соответствующей ¦ ¦
¦ ¦территориальной программе ОМС и лицензии ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1.4.¦Завышение стоимости лечения: ¦ ¦
¦1.4.1.¦Необоснованное завышение числа врачебных ¦ 1 - " - ¦
¦ ¦посещений (в соответствии с МЭС) ¦ ¦
¦1.4.2.¦Необоснованное увеличение сроков лечения ¦ 1 - " - ¦
¦ ¦(в соответствии с МЭС) ¦ ¦
¦1.4.3.¦Необоснованное применение более ¦ 1 - " - ¦
¦ ¦дорогостоящего тарифа на посещение ¦ ¦
¦1.4.4.¦Необоснованное включение в счет на оплату ¦ 1 - " - ¦
¦ ¦медицинской услуги, не предусмотренной ¦ ¦
¦ ¦территориальной программой ОМС ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1.5.¦Нарушение сроков, правил хранения и ¦ 1 - " - ¦
¦ ¦оформления медицинской документации, ¦ ¦
¦ ¦препятствующие проведению медицинской ¦ ¦
¦ ¦экспертизы ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1.6.¦Отсутствие без уважительной причины ¦ 1 - " - ¦
¦ ¦медицинской документации, подтверждающей ¦ ¦
¦ ¦факт оказания медицинской помощи ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1.7.¦Несвоевременное представление счетов на ¦ 1 - " - ¦
¦ ¦оплату медицинских услуг ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1.8.¦Непредоставление медицинской документации ¦ 1 - " - ¦
¦ ¦на экспертизу, препятствие проведению ¦ ¦
¦ ¦экспертизы страховщиком ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2.¦Дефекты в деятельности амбулаторно - ¦ ¦
¦ ¦поликлинического учреждения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2.1.¦Необоснованное направление больного на ¦ 1 миним. ¦
¦ ¦плановую госпитализацию ¦ заработная ¦
¦ ¦ ¦ плата ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2.2.¦Отказ без уважительной причины во врачебном¦ 1 - " - ¦
¦ ¦приеме в согласованное время в связи с ¦ ¦
¦ ¦отсутствием специалиста (Санкция не ¦ ¦
¦ ¦применяется, если нарушение времени приема ¦ ¦
¦ ¦связано с отвлечением врача на: ¦ ¦
¦ ¦- обслуживание лиц, имеющих право на ¦ ¦
¦ ¦внеочередное получение медицинской помощи ¦ ¦
¦ ¦(инвалиды, участники ВОВ и т.д.) ¦ ¦
¦ ¦- оказание неотложной и экстренной ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2.3.¦Отказ в неотложной помощи, повлекший ¦ 2 - " - ¦
¦ ¦осложнения, ухудшение состояния, требующее ¦ ¦
¦ ¦госпитализации ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2.4.¦Отказ в направлении на госпитализацию, ¦ 2 - " - ¦
¦ ¦повлекший ухудшение состояния больного и ¦ ¦
¦ ¦(или) удлинение сроков лечения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3.¦Дефекты в деятельности стационара ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3.1.¦Необоснованная госпитализация: ¦ ¦
¦3.1.1.¦- больных с хроническим, ранее ¦ 1 миним. ¦
¦ ¦установленным диагнозом в стадии ¦ заработная ¦
¦ ¦компенсации ¦ плата ¦
¦3.1.2.¦- госпитализация на обследование (кроме ¦ 2 - " - ¦
¦ ¦отдельных видов обследования, требующих ¦ ¦
¦ ¦пребывания больного в стационаре) ¦ ¦
¦3.1.3.¦- больных с острыми заболеваниями с ¦ ¦
¦ ¦короткими сроками лечения без осложнений ¦ 1 - " - ¦
¦3.1.4.¦- для проведения амбулаторных операций ¦ 1 - " - ¦
¦ ¦(кроме жителей отдаленных районов области) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3.2.¦Повторная госпитализация больного из-за ¦ 2 - " - ¦
¦ ¦осложнений, возникших по вине работников ¦ ¦
¦ ¦стационара ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3.3.¦Отказ в госпитализации при наличии ¦ 2 - " - ¦
¦ ¦показаний, приведший к осложнениям и ¦ ¦
¦ ¦удлинению сроков лечения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3.4.¦Заражение внутрибольничной инфекцией (по ¦ 2 - " - ¦
¦ ¦заключению службы ГСЭН) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3.5.¦Нарушение условий пребывания больного в ¦ 2 - " - ¦
¦ ¦стационаре, предусмотренных территориальной¦ ¦
¦ ¦программой ОМС и (или) договором о ¦ ¦
¦ ¦предоставлении медицинских услуг ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3.6.¦Необоснованное дублирование обследования ¦ 1 - " - ¦
¦ ¦"плановых" больных в стационаре ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3.7.¦Травмы, отравления, ожоги и (или) другие ¦ 5 - " - ¦
¦ ¦состояния, возникшие в период пребывания ¦ ¦
¦ ¦больного в медицинском учреждении (по вине ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4.¦Общие дефекты лечебно - диагностических ¦ ¦
¦ ¦мероприятий ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4.1.¦Несвоевременное выполнение или невыполнение¦50 процентов ¦
¦ ¦необходимых пациенту диагностических ¦ стоимости ¦
¦ ¦мероприятий (манипуляций, исследований, ¦ лечения ¦
¦ ¦консультаций), приведших к диагностической ¦ ¦
¦ ¦ошибке и (или) удлинению сроков ¦ ¦
¦ ¦(удорожанию) лечения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4.2.¦Некачественное выполнение диагностических ¦ 20 - " - ¦
¦ ¦мероприятий, приведших к диагностической ¦ ¦
¦ ¦ошибке и (или) увеличению сроков лечения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4.3.¦Несвоевременное выполнение или невыполнение¦ 20 - " - ¦
¦ ¦необходимых пациенту лечебных, ¦ ¦
¦ ¦профилактических, реабилитационных ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, приведших к ухудшению ¦ ¦
¦ ¦состояния застрахованного или к удлинению ¦ ¦
¦ ¦сроков (удорожанию) лечения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4.4.¦Некачественное выполнение лечебных, ¦ 20 - " - ¦
¦ ¦профилактических, реабилитационных ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, приведшее к ухудшению ¦ ¦
¦ ¦состояния пациента или удлинению сроков ¦ ¦
¦ ¦(удорожанию) лечения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4.5.¦Неверная трактовка данных клинико - ¦ 20 - " - ¦
¦ ¦лабораторного обследования, приведшая к ¦ ¦
¦ ¦выбору ошибочной тактики лечения и ¦ ¦
¦ ¦повлекшая ухудшение состояния пациента ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4.6.¦Преждевременное прекращение лечения, ¦ 50 - " - ¦
¦ ¦приведшее к ухудшению состояния больного, ¦ ¦
¦ ¦утяжелению течения заболевания (кроме ¦ ¦
¦ ¦документально оформленных случаев ¦ ¦
¦ ¦прекращения лечения по инициативе пациента ¦ ¦
¦ ¦или его родственников) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4.7.¦Необоснованное (без достаточных показаний ¦ 20 - " - ¦
¦ ¦или при наличии противопоказаний) ¦ ¦
¦ ¦проведение лечебных или диагностических ¦ ¦
¦ ¦мероприятий ("излишние" манипуляции, ¦ ¦
¦ ¦процедуры, исследования) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4.8.¦Ятрогенные заболевания и ятрогенные ¦ 50 - " - ¦
¦ ¦осложнения заболевания ¦ ¦
L------+-------------------------------------------+--------------
Примечание: 1. Размер штрафных санкций и перечень дефектов подлежат, при необходимости, ежегодной корректировке и утверждению заинтересованными сторонами.
2. Стоимость лечения в поликлинике складывается из стоимости всех посещений к врачам - специалистам по данному (конкретному) случаю.
Приложение № 4
к положению
об экспертной оценке
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
СМО ________________________
АКТ
ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Ф.И.О. больного ______________________________________________
Возраст, пол _________________________________________________
№ полиса _____________________________________________________
ЛПУ, город ___________________ Отделение (служба) ____________
№ истории болезни (амб. карты) _______________________________
Ф.И.О. врача - эксперта ______________________________________
Дата экспертизы ______________________________________________
Диагноз клинический __________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
№ Характеристика дефекта Код финансовых
санкций
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Приложение № 5
к положению
об экспертной оценке
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
РЕЕСТР
АКТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
СМО ______________________
Название ЛПУ, город ______________
Дата проведения экспертизы: с __________ по _________
Ф.И.О. эксперта ________________________
Вид проверки ___________________________
плановая/внеплановая
Всего проведено экспертиз ___________, из них признано
дефектными случаев _____, % ___________.
Штрафные санкции налагаются по ________ случаям на сумму
____________ руб.
Подпись главного врача ________________
Подпись руководителя СМО ________________
Подпись экономиста СМО ________________
