ПРИКАЗ Главного управления здравоохранения Челябинской области № 165, Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования № 1837 от 09.06.2000
"О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ"
(вместе с "ПОЛОЖЕНИЕМ ОБ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ")
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 165
ЧЕЛЯБИНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
№ 1837
ПРИКАЗ
от 9 июня 2000 года
О мерах по совершенствованию контроля качества
медицинской помощи в системе ОМС Челябинской области
В целях совершенствования и унификации принципов осуществления контроля качества медицинской помощи в системах внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Челябинской области и во исполнение приказа от 24.10.96 № 363 МЗ РФ и № 77 ФФОМС,
УТВЕРЖДАЕМ:
Положение об экспертной оценке качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Приложение).
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Ввести в действие утвержденный данным приказом порядок организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи с 01.07.2000.
2. Считать утратившим силу приказ от 11.04.96 ГУЗО № 103 и ЧОФОМС № 260.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя начальника ГУЗ Челябинской области Матвееву С.И. и заместителя исполнительного директора ЧОФОМС Селютина А.Е.
Начальник
Главного управления
здравоохранения
Челябинской области
А.В.КОЗЛОВ
Исполнительный директор
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
Ю.Н.ЗВОНКОВ
Приложение
к приказу
ГУЗО № 165
и ЧОФОМС № 1837
от 9 июня 2000 года
ПОЛОЖЕНИЕ
об экспертной оценке качества медицинской помощи в условиях
обязательного медицинского страхования Челябинской области
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящее Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее - Положение) разработано в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования.
Положение устанавливает порядок контроля качества медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС Челябинской области, независимо от их ведомственной подчиненности и формы собственности, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности за ненадлежащие объемы и качество медицинской помощи. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Обеспечение прав населения на получение медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с Программой государственных гарантий обеспечения населения Челябинской области медицинской помощью достигается двухэтапной системой контроля качества оказания медицинской помощи в виде ведомственной и вневедомственной экспертизы. Ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Челябинской области, включенных в систему обязательного медицинского страхования, проводится по единым методологическим принципам и технологии.
2. ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий. Ведомственный контроль осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи устанавливается Положением о системе внутриведомственного контроля качества медицинской помощи в условиях ОМС в г. Челябинске и области, утвержденным приказом от 05.05.99 № 110 ГУЗО "О мерах по совершенствованию и стандартизации внутриведомственной системы оценки качества медицинской помощи ЛПУ в Челябинской области".
3. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациента, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования.
Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности медицинской помощью.
К субъектам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, относятся страховые медицинские организации и Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования.
Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:
- организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;
- повышение ответственности медицинских учреждений за соблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг.
4. СТРУКТУРА ЭКСПЕРТНОЙ СЛУЖБЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ
ВНЕВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты страховых медицинских организаций (СМО) и филиалов Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования (ЧОФОМС), а также внештатные медицинские эксперты, входящие в территориальный реестр и допущенные к экспертизе в соответствии с положением о штатном и внештатном экспертах (Приложения 1, 2).
Медицинские эксперты страховщиков проходят обязательную регистрацию в Челябинском областном фонде обязательного медицинского страхования. Основанием для регистрации является представленный руководителем страховой медицинской организации (филиала ЧОФОМС) регистрационный лист штатного и внештатного экспертов (Приложения 3, 4). После регистрации в ЧОФОМС страховая медицинская организация обязана выдать эксперту удостоверение, заверенное подписью руководителя СМО и печатью компании. Страховая медицинская организация несет ответственность за полноту и достоверность предоставленной информации о врачах-экспертах.
Методическое руководство, анализ экспертной работы в системе ОМС, а также контроль за выполнением страховой медицинской организацией договорных обязательств по проведению медицинской экспертизы осуществляется Челябинским областным фондом обязательного медицинского страхования. Фонд участвует в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, проводит анализ выявленных в ходе экспертной работы недостатков в деятельности лечебно-профилактических учреждений, информирует о них органы управления здравоохранения и лицензионно-аккредитационную комиссию.
Руководство всей экспертной работой в системе обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области осуществляется областной экспертной комиссией.
5. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ
Страховые медицинские организации, экспертные структуры филиалов фонда организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами, приказом № 363/77 от 24.10.96 МЗ РФ и Федерального фонда ОМС, настоящим Положением.
Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 № 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". Всем сотрудникам территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному удостоверению.
Плановый экспертный контроль в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области осуществляется в соответствии с установленным порядком закрепления страховой медицинской организации за медицинским учреждением. Рассмотрение жалоб и обращений застрахованных производится страховой медицинской компанией, выдавшей полис.
Вневедомственная экспертиза объемов и качества медицинской помощи, осуществляемая в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Челябинской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи.
Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов реестров и расчетных ведомостей за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экспертами-организаторами) СМО с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом. Первичному контролю подвергаются все счета сплошным методом.
Целью медико-экономического анализа является контроль за расходованием финансовых средств обязательного медицинского страхования. Он достигается путем:
- проверки соответствия представленных к оплате медицинских услуг территориальной программе ОМС;
- проверки обоснованности применения тарифов и правильности расчетов стоимости оказанной медицинской помощи;
- анализа представленных к оплате медицинских услуг и соответствия их объемов фактически выполненным.
При необходимости уточнения информации штатный эксперт (эксперт-организатор) имеет право произвести анализ индивидуальных счетов (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента) и первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.) непосредственно в медицинском учреждении.
По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления дефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена: при установлении нарушений, содержащихся в приложении 10 настоящего Положения, экспертом-организатором заполняется акт медико-экономической экспертизы (Приложение 5).
Экспертиза качества медицинской помощи производится штатными и внештатными врачами-экспертами (клиницистами), имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке.
Различаются плановые (выборочные), внеплановые и целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи.
Плановой называется экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Периодичность планового экспертного контроля качества медицинской помощи определяется условиями договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация (филиал фонда) составляет график планового экспертного контроля медицинских учреждений исходя из расчета, чтобы каждое финансируемое из средств ОМС подразделение (отделение) подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год и заблаговременно доводит его до сведения медицинских учреждений. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5 процентов случаев оказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении за проверяемый период.
Внеплановая экспертиза - это экспертиза, осуществляемая по письменной жалобе пациента, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи.
Целевой называется экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут являться:
а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;
б) отдельные случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов.
Обязательной экспертизе при проведении плановых проверок подлежат:
- случаи заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 30 процентов от длительности, установленной областными медицинскими стандартами;
- случаи повторной госпитализации;
- отказы в направлении на госпитализацию и в госпитализации;
- случаи перевода больных из дневных стационаров в стационары круглосуточного пребывания;
- летальные исходы.
Штатный эксперт СМО (филиала ЧОФОМС) и ответственное лицо, назначенное руководителем медицинского учреждения для взаимодействия с СМО, должны согласовать между собой место, порядок и время проведения экспертизы.
Руководители страховой медицинской организации и медицинского учреждения несут ответственность за организацию и своевременность проведения экспертизы в соответствии с договором о финансировании ОМС,
В целях организации взаимодействия с экспертными структурами лечебно-профилактических учреждений страховые медицинские организации (филиалы фонда) могут осуществлять запрос результатов проведения ведомственной экспертизы.
Медицинская документация, необходимая для проведения экспертизы, должна выдаваться при предъявлении "Удостоверения эксперта" под роспись, на основании "Поручения на проведение экспертизы", подписанного руководителем страховой медицинской организации (филиала ЧОФОМС).
По договоренности с руководством медицинского учреждения врач-эксперт имеет право использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа.
Эксперт также имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью контроля условий оказания медицинской помощи.
Оценка качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется в виде контроля результата выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской и статистической документации: при необходимости может быть проведена очная экспертиза.
Основой оценки качества медицинской помощи являются стандарты медицинских технологий, утвержденные Главным управлением здравоохранения Челябинской области, содержащими унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
На территории Челябинской области используется единая система экспертных оценок для экспертов здравоохранения и страховщиков с применением компьютерной программы "Экспертная оценка качества лечебно-диагностического процесса", единых карт экспертной оценки амбулаторного больного (Приложение 6) и стационарного больного (Приложение 7).
В соответствии с данной методикой, предлагается 2 варианта экспертной оценки: для машинной и ручной обработки.
Первый вариант предполагает использование компьютерной программы. В основе подхода к расчету интегрального показателя дефектов (ПД) лежит ранжирование основных блоков экспертной карты по их практической значимости через присвоение каждому соответствующего удельного веса. При обработке карты экспертной оценки на ЭВМ отмечаются баллы, соответствующие нужному ответу.
Второй вариант предусматривает ручную обработку карты экспертной оценки. При оценке качества лечебно-диагностического процесса амбулаторного больного отмечаются оценки, соответствующие нужному ответу и отмеченные оценки по пунктам от 4 до 15 включительно суммируются. Полученный результат дает показатели дефектов лечения больных терапевтического и хирургического профилей.
При ручной обработке карты экспертной оценки стационарного больного показатель дефектов для терапевтических случаев определяется суммой коэффициентов по пунктам от 4 до 9 включительно и пункта 13. Сумма коэффициентов по пунктам от 10 до 12 включительно дает ПД хирургический. В случае, когда больной имел этап оперативного лечения в стационаре, общий показатель дефектов рассчитывается по формуле:
ПД общий = ПД терапевтический + 2 x ПД хирургический
При показателе дефектов, меньшем 0,04, дефекты в оказании помощи незначительные, затраты на нее восстанавливаются в установленном порядком оплаты медицинских услуг объеме. При значении показателя дефектов, равном или превышающем 0,04, затраты на оказание помощи частично или полностью не возмещаются.
В случае выявления необоснованной госпитализации больного показатель дефектов уровня диагностики и лечения оцениваются, как равный единице (ПД = 1).
По результатам проведенной оценки качества медицинской помощи эксперт обосновывает экспертное заключение.
Экспертное заключение в обязательном порядке должно содержать мотивированную идентификацию всех врачебных ошибок, допущенных в процессе оказания медицинской помощи, с обозначением полного спектра их последствий. В первую очередь выделяются ошибки, послужившие непосредственной причиной преждевременной смерти, стойкой и длительной временной утраты трудоспособности или повлекшие ухудшение в состоянии пациента. В экспертном заключении указываются ошибки и неточности выставленного диагноза, а также невыполненные, но показанные пациенту диагностические и лечебные мероприятия: в нем отражаются недостатки организации лечебно-диагностического процесса, повлиявшие на качество оказания медицинской помощи.
В конце экспертного заключения обосновывается сумма недоплат в соответствии с данным Положением, даются рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
По истечении каждого полугодия органами управления здравоохранением и Челябинским областным фондом обязательного медицинского страхования совместно со страховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению. Финансирование плана совместных мероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохранения и обязательного медицинского страхования в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 № 20.
6. ПОРЯДОК ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И РАСЧЕТА СУММ НЕДОПЛАТ
При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.
Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:
- территориальной программой обязательного медицинского страхования;
- материалами аккредитации и лицензией медицинского учреждения;
- директивными и инструктивно-методическими документами органов управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи;
- стандартами медицинской помощи, утвержденными Главным управлением здравоохранения Челябинской области.
Если по результатам ведомственной экспертизы медицинским учреждением уже были применены меры экономического характера к медицинским работникам, ответственным за допущенные ошибки в лечебно-диагностическом процессе, затраты на оказание медицинской помощи по данному случаю возмещаются в полном объеме.
Расчет сумм снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании Акта экспертной оценки в соответствии со следующей формулой:
СН = ПД x СТ. леч., где
СН - сумма недоплат;
ПД - показатель дефектов;
СТ. леч. - стоимость лечения.
Частичная или полная неоплата медицинских услуг производится путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию.
Расчет сумм недоплат, размер которых соотносится со "стоимостью данного случая оказания медицинской помощи" производится следующим образом:
- в медицинских учреждениях, финансируемых "за законченный случай" - исходя из полной цены законченного случая, полученной на основании действующих тарифов;
- в медицинских учреждениях, финансируемых по смете расходов, исходя из расчетной цены случая медицинской помощи, определяемой на основании средней стоимости койко-дня в данном медицинском учреждении и фактически проведенного больным числа койко-дней;
- в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), финансируемых по тарифу за посещение - исходя из расчетной цены случая медицинской помощи, определяемой на основании стоимости посещения и количества выполненных больным посещений;
- в медицинских учреждениях, финансируемых "за койко-день" - исходя из расчетной цены случая медицинской помощи, определяемой на основании тарифа койко-дня в профильном отделении и фактически проведенного больным числа койко-дней.
Средства, получаемые страховщиком в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг, могут быть использованы следующим образом:
- 10 процентов направляется в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20 процентов используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации (в дополнение к проценту, определенному Челябинским областным фондом обязательного медицинского страхования);
- 70 процентов целевым образом используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях. Не разрешается использовать эти средства на заработную плату персонала медицинских учреждений.
7. ОБЖАЛОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ
В случае несогласия медицинского учреждения с результатами экспертизы, оно вправе обжаловать их в областной экспертной комиссии (Приложение 11). При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.
8. УЧЕТ И ОТЧЕТНОСТЬ В МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ СЛУЖБЕ
"Акт экспертизы качества медицинской помощи" и "Акт медико-экономической экспертизы" являются первичными учетно-отчетными документами при осуществлении экспертной деятельности страховыми медицинскими организациями и филиалами ЧОФОМС. На основании актов эксперт формирует "Реестр актов экспертизы качества медицинской помощи" (Приложение 8), который подписывается главным врачом медицинского учреждения или его заместителем по амбулаторно-поликлинической службе (в случае проведения экспертизы в АПУ). Один экземпляр актов и реестров оставляется в медицинском учреждении, второй передается в страховую медицинскую организацию.
По результатам экспертной работы в медицинском учреждении страховая медицинская организация (филиал ЧОФОМС) предоставляет отчет по медицинской экспертизе (Приложение 9), копии актов с выявленными нарушениями, реестры экспертиз, а также - полугодовую и годовую утвержденную форму статистической отчетности по защите прав застрахованных в Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования.
Начальник
Главного управления
здравоохранения
Челябинской области
А.В.КОЗЛОВ
Исполнительный директор
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
Ю.Н.ЗВОНКОВ
Приложение 1
к Положению
об экспертной оценке
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
ПОЛОЖЕНИЕ
о штатном эксперте <*> страховой медицинской организации
(филиала ЧОФОМС)
--------------------------------
<*> Далее "Эксперт".
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе.
Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации (филиала ЧОФОМС) и подчиняется ее руководителю.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации и настоящим Положением.
Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации (филиалу ЧОФОМС).
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
2. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЭКСПЕРТА
2.1. Определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги Территориальной программе обязательного медицинского страхования.
2.2. Организация защиты прав застрахованных.
2.3. Организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов.
2.4. Проведение итогов экспертизы и определение размеров оплаты медицинской помощи.
3. ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЭКСПЕРТА
3.1. Эксперт имеет право:
- требовать в установленном порядке проведения ведомственной медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным;
- пользоваться необходимой медицинской и статистической документацией во время проведения экспертизы;
- рассматривать результаты медицинской экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения;
- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень;
- при наличии соответствующих сертификата и категории (ученой степени) проводить экспертизу так же, как внештатный эксперт.
3.2. Эксперт обязан:
- осуществлять медико-экономическую экспертизу объемов медицинских услуг, представленных к оплате из средств ОМС медицинским учреждением и их соответствие Территориальной программе ОМС;
- рассматривать жалобы, поступающие от застрахованных, на некачественное оказание медицинской помощи;
- вести реестр внештатных экспертов;
- организовывать проведение экспертизы качества медицинской помощи и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами на соответствие технологии экспертизы, утвержденной Положением об экспертной оценке качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Челябинской области;
- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными данным Положением;
- согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с администрацией медицинского учреждения;
- представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации медицинского учреждения "Реестры актов экспертизы качества медицинской помощи" и "Акт медико-экономической экспертизы" по результатам оценки объемов и качества медицинских услуг;
- вести учет всех предъявляемых претензий, размеров недоплат медицинским учреждениям по результатам экспертного контроля;
- совместно со внештатным врачом-экспертом проводить анализ причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;
- информировать о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи орган управления здравоохранением территории, Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования, а также другие субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи;
- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев.
Приложение 2
к Положению
об экспертной оценке
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
ПОЛОЖЕНИЕ
о внештатном медицинском эксперте <*>
--------------------------------
<*> Далее "Эксперт".
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и экспертизе качества медицинской помощи, имеющий ученую степень или высшую квалификационную категорию по проверяемому профилю медицинской помощи. Эксперт может проводить экспертизу только по основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации и настоящим Положением.
Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием срока его действия и предписание на проведение экспертизы.
Порядок и размеры оплаты труда экспертов определяются организацией, выдавшей предписание на проведение экспертизы.
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
2. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЭКСПЕРТА
2.1. Оценка правильности организационных подходов к оказанию медицинской помощи, выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.
2.2. Обоснование изменений размеров оплаты медицинских услуг при несоблюдении медицинским учреждением договорных обязательств о предоставлении застрахованным медицинских услуг определенного объема и качества.
3. ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЭКСПЕРТА
Эксперт имеет право:
- проводить экспертизу в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с утвержденным Положением об экспертной оценке качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Челябинской области;
- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;
- отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;
- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов;
- проводить очную экспертизу пациента;
- при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи;
- вносить предложения в компетентные органы по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи;
- получать сведения о выполнении своих рекомендаций;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень.
ЭКСПЕРТ ОБЯЗАН:
- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациента;
- обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы;
- оформлять по результатам экспертизы "Акт экспертизы качества медицинской помощи" и предоставлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения;
- отчитываться штатному эксперту, страховой медицинской организации (филиала ЧОФОМС) о результатах своей работы с предоставлением "Актов экспертизы качества медицинской помощи" и реестров актов;
- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества.
Приложение 3
к Положению
об экспертной оценке
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________________
3. Должность ______________________________________________________________
4. Телефон рабочий ________________________________________________________
5. Год окончания медицинского ВУЗа ________________________________________
6. Специальность __________________________________________________________
7. Стаж работы по специальности ___________________________________________
8. Квалификационная категория _____________________________________________
9. Год присвоения квалификационной категории ______________________________
10. Наличие специальности по организации здравоохранения
___________________________________________________________________________
11. Наличие подготовки по вопросам экспертизы в системе ОМС
________________________________________
Руководитель СМО (филиала ЧОФОМС) ____________
"_____" __________________ 199___ г.
Регистрационный номер в ЧОФОМС _____
Дата регистрации ___________________
Приложение 4
к Положению
об экспертной оценке
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЛИСТ
внештатного врача-эксперта страховой
медицинской организации (филиала ЧОФОМС)
_______________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________________
3. № рабочего телефона ____________________________________________________
4. Год окончания института ________________________________________________
5. Специальность __________________________________________________________
6. Стаж работы по специальности ___________________________________________
7. Квалификационная категория _____ по специальности ______________________
8. Год присвоения (подтверждения)
категории ______________________________________________________________
9. Ученая степень _________________________________________________________
10. Место постоянной работы _______________________________________________
11. Должность _____________________________________________________________
12. Наличие подготовки по вопросам экспертизы в системе ОМС
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эксперт _______________________________
Руководитель СМО (филиала ЧОФОМС) _______________________
"____" _______________________ 199__ г.
Регистрационный номер в ЧОФОМС ________
Дата регистрации ______________________
Приложение 5
к Положению
об экспертной оценке
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
АКТ
медико-экономической экспертизы
СМО (филиал ЧОФОМС) __________________ Ф.И.О. эксперта ____________________
ЛПУ ___________________ Город _________________ Дата экспертизы ___________
Всего случаев с нарушениями __________, общая сумма удержания ________ руб.
Подпись эксперта _______ Подпись руководителя СМО (филиала ЧОФОМС) ________
Подпись главного врача _______
Приложение 6
к Положению
об экспертной оценке
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
АКТ
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ
Качества лечебно-диагностического процесса
амбулаторного больного
1. ЛПУ _____________________________ г. __________ служба _________________
Ф.И.О. больного _______________________________ полис № ________________
2. Ф.И.О. эксперта _______________________________ Дата экспертизы ________
3. Диагноз клинический ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Шифр МКБ __________________________________________________________________
14. Дефекты не зависящие
от отделения:
неявка консультанта;
несвоевременная явка консультанта;
некачественное обследование
во вспомогательном отделении;
отсутствие технических возможностей
По п. 4 - 19, 13
15. Результат лечения: По п. 10 - 12, П
- выздоровление ПД общий ____________________________
- улучшение
- без изменений СВЕДЕНИЯ ДЛЯ РАСЧЕТА СУММ НЕДОПЛАТ
- ухудшение _____________________________________
- летальный исход NN
п/п ОТДЕЛЕНИЕ
16. Обоснованность госпитализации _____________________________________
- обоснованная _____________________________________
- необоснованная _____________________________________
Приложение 8
к Положению
об экспертной оценке
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
РЕЕСТР
актов экспертизы качества медицинской помощи
СМО (филиал) ___________________________ Ф.И.О. эксперта ________________
Название ЛПУ, город ____________________ Дата экспертизы ________________
Проверяемое подразделение _____________ Вид экспертизы _________________
N№ ЛПУ/ Дата Ф.И.О. Вид Количество Случаев Сумма
п/п Проверяемое экспертизы врача-эксперта экспертизы экспертиз с дефектами недоплат
подразделение (уменьшением (руб.)
оплаты)
Всего проведено экспертиз ________, выявлено случаев с дефектами _________.
Удержано по результатам: медико-экономической экспертизы ________ руб.
Экспертизы качества медицинской помощи ________ руб.
Общая сумма недоплат ________ руб.
Врач-эксперт СМО (филиала ЧОФОМС) ___ Директор СМО (филиала ЧОФОМС) _______
Приложение 10
к Положению
об экспертной оценке
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
ПЕРЕЧЕНЬ
нарушений условий договора
и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг
----T---------------------------------------T-----------------------------¬
¦Код¦ Перечень дефектов, нарушений ¦ Размер недоплаты ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ДЕФЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ¦ ¦
¦ ¦УЧРЕЖДЕНИЯ, ВЫЗВАВШИЕ УДОРОЖАНИЕ ¦ ¦
¦ ¦СТОИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦1. ¦Включение в счет не оказанной ¦100 % стоимости медицинских ¦
¦ ¦медицинской услуги ¦услуг, необоснованно ¦
¦ ¦ ¦предъявленных к оплате ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦2. ¦Включение в счет медицинских ¦-"- ¦
¦ ¦услуг, не подлежащих финансированию из¦ ¦
¦ ¦средств ОМС ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦3. ¦Другие способы завышения стоимости ¦-"- ¦
¦ ¦лечения ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ОГРАНИЧЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ¦ ¦
¦ ¦УСЛУГ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦4. ¦Взимание платы с застрахованного за ¦100 % необоснованно ¦
¦ ¦медицинские услуги с одновременным ¦полученной ЛПУ суммы и ¦
¦ ¦включением этих услуг в счета для ¦возврат средств плательщику ¦
¦ ¦оплаты из средств ОМС ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦5. ¦Необоснованный отказ медицинского ¦10 МЗП ¦
¦ ¦учреждения в предоставлении гражданину¦ ¦
¦ ¦бесплатных медицинских услуг, ¦ ¦
¦ ¦предусмотренных программой ¦ ¦
¦ ¦ОМС и лицензией учреждения ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ, ЗАТРУДНЯЮЩИЕ¦ ¦
¦ ¦ПРОВЕДЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦6. ¦Отсутствие без уважительной причины ¦100 % стоимости медицинских ¦
¦ ¦медицинской документации, а также ¦услуг, подлежащих экспертизе ¦
¦ ¦записей в ней, подтверждающей факт ¦ ¦
¦ ¦оказания медицинской услуги ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦7. ¦Отказ администрации медицинского ¦-"- ¦
¦ ¦учреждения в проведении экспертизы, ¦ ¦
¦ ¦а также в предоставлении финансовой ¦ ¦
¦ ¦и иной документации ¦ ¦
L---+---------------------------------------+------------------------------
Приложение 11
к Положению
об экспертной оценке
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
ПОЛОЖЕНИЕ
об областной экспертной комиссии
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Областная экспертная комиссия является общественным постоянно действующим органом, образуемым при Главном управлении здравоохранения Челябинской области.
Основными задачами комиссии являются:
1. Руководство экспертной работой в системе обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области.
2. Решение спорных вопросов по экспертной оценке качества медицинской помощи и оплате счетов при возникновении разногласий по заключениям штатных и внештатных экспертов страховых медицинских организаций (филиалов фонда ОМС) с медицинскими учреждениями.
3. Рассмотрение жалоб пациентов при их несогласии с выводами экспертов страховых медицинских организаций (филиалов фонда ОМС).
4. Согласование регламентирующих документов о порядке проведения вневедомственной экспертизы, совершенствовании системы контроля и обеспечении качества медицинской помощи на территории Челябинской области.
В состав комиссии на постоянной основе входят представители Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования, Главного управления здравоохранения области, врачебной ассоциации, ассоциации страховых медицинских организаций, Челябинской государственной медицинской академии, Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.
Члены комиссии работают на общественных началах.
Члены экспертной комиссии имеют право:
1. Вносить предложения по изменению состава экспертной комиссии в зависимости от повестки дня.
2. Назначать дополнительную экспертизу качества медицинской помощи по спорным экспертным заключениям страховых медицинских организаций (филиалов фонда ОМС).
3. Давать заключения по представляемым материалам от медицинских учреждений и пациентов.
4. Разрабатывать рекомендации и положения по экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
5. Давать рекомендации лечебно-профилактическим учреждениям по улучшению качества медицинских услуг, предоставляемых населению.
2. ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЭКСПЕРТНУЮ КОМИССИЮ
При несогласии с выставленными страховой медицинской организацией (филиалом фонда ОМС) финансовыми санкциями по результатам медицинской экспертизы, администрация медицинского учреждения имеет право оспорить их в экспертной комиссии. При этом претензия с мотивировкой несогласия в течение одного месяца от момента предъявления штрафных санкций должна быть выслана вместе с медицинскими документами в экспертную комиссию. Претензия рассматривается комиссией в присутствии заинтересованных сторон: с одной стороны - представитель администрации медицинского учреждения, с другой - представитель организации, наложившей финансовые санкции на медицинское учреждение. О дате рассмотрения претензии заинтересованные стороны извещаются не позднее, чем за три дня. При несогласии пациента с выводами рассмотренной жалобы (претензии) страховыми медицинскими организациями (филиалами фонда ОМС) он имеет право обжаловать результаты разбора в областной экспертной комиссии.
Сроки рассмотрения претензии и жалоб составляют 1 месяц.
Независимо от решения комиссии стороны вправе обратиться в суд в соответствии с действующим законодательством.
3. ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ, ПОСТУПАЮЩИХ НА КОМИССИЮ
При поступлении в адрес комиссии медицинских документов (материалов), подлежащих рассмотрению, председатель комиссии назначает дату и время заседания комиссии. Он определяет перечень специалистов-экспертов, необходимых для привлечения к работе комиссии в зависимости от повестки дня и заблаговременно информирует их, а также постоянных членов комиссии о дате заседания. Заседания экспертной комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже 1 раза в полугодие.
Во время заседания экспертной комиссии ведется протокол, который подписывается всеми членами экспертной комиссии и утверждается председателем. Решения экспертной комиссии принимаются коллегиально.
Протоколы заседаний и решения комиссии хранятся в течение 5 лет.
