ПРИКАЗ Министерства здравоохранения Челябинской области от 10.02.2006 № 52
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ"
(вместе с "КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫМ РУКОВОДСТВОМ ПО ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ")
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 10 февраля 2006 г. № 52
Об утверждении клинико-организационного руководства
для врачей по оказанию медицинской помощи населению
На основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.10.2004. № 46 "Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области", в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2000 г. № 302 "О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и ведения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении", с целью повышения качества медицинского обслуживания населения Челябинской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемое Клинико-организационное руководство по технологии оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией.
2. Руководителям органов управления, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовать принять в качестве дополнительных рекомендаций для работы с федеральными и территориальными стандартами Клинико-организационное руководство по технологии оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией, утвержденное п. 1 настоящего приказа.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.
Министр здравоохранения
Челябинской области
В.А.ШЕПЕЛЕВ
Утверждено
приказом
Министра здравоохранения
Челябинской области
от 10 февраля 2006 г. № 52
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Разработчики:
Волкова Э.Г. - д-р мед. наук, профессор, главный внештатный кардиолог
Минздрава Челябинской области, проректор по науке и
международным связям, зав. кафедрой терапии,
функциональной диагностики, профилактической и семейной
медицины ГОУ ДПО УГМАДО Россздрава, руководитель рабочей
группы (Челябинск)
Левашов С.Ю. - канд. мед. наук, доцент кафедры терапии, функциональной
диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО
УГМАДО Россздрава, заместитель руководителя группы
(Челябинск)
Габбасова Л.А. - канд. мед. наук, доцент, начальник отдела стандартизации
и лицензирования медицинской деятельности Минздрава
Челябинской области
Коваленко Д.Б. - главный терапевт управления здравоохранения администрации
г. Магнитогорска
Королев С.В. - главный врач Челябинского областного кардиологического
диспансера
Минцер Р.З. - заместитель исполнительного директора Челябинского
областного фонда обязательного медицинского страхования
Старцева А.П. - главный терапевт управления здравоохранения администрации
г. Челябинска
Тюков Ю.А. - д-р мед. наук, профессор, заместитель начальника
управления организации профилактической и лечебной помощи
населению области, начальник отдела организации
медицинской помощи взрослому населению Минздрава
Челябинской области, зав. кафедрой общественного здоровья
и здравоохранения ГОУ ВПО ЧГМА Россздрава
Шапошник И.И. - д-р мед. наук, профессор, главный внештатный кардиолог
управления здравоохранения администрации г. Челябинска,
зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО
ЧГМА Россздрава
Рецензенты:
Андреев А.Н. - д-р мед. наук, профессор, главный терапевт Уральского
федерального округа, зав. кафедрой Уральской
государственной медицинской академии (Екатеринбург)
Мареев В.Ю. - д-р мед. наук, профессор, ведущий специалист Российского
кардиологического научно-практического комплекса
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
1. Введение
Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 № 715 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих" артериальная гипертония (АГ) впервые признана социально значимым заболеванием. Артериальная гипертония в Российской Федерации, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из важнейших медико-социальных проблем. Такое положение обусловлено прежде всего тем, что общество, государство несут огромные потери в связи с артериальной гипертонией. Огромная распространенность (в Российской Федерации около 40 млн. человек страдают повышенным артериальным давлением), большой "вклад" в общую и сердечно-сосудистую смертность (до 80 % - в смертность от инсульта и до 60 % - в смертность от ИБС), в инвалидность (до 50 % всех причин, связанных с осложнениями от АГ), высокая заболеваемость, госпитализация, количество вызовов и обращений в СМП, связанных с артериальной гипертонией,- все эти данные подтверждают социальную значимость проблемы.
В Челябинской области, как и в целом по Российской Федерации, сложилась напряженная эпидемиологическая ситуация по артериальной гипертонии. Так, в структуре причин общей смертности населения Челябинской области смертность от болезней системы кровообращения составляет 52,5 - 53,5 % (по России - 56 %).
На долю болезней системы кровообращения приходится 50,4 % всех случаев инвалидизации (по России - 50,6 %). Из них на ишемическую болезнь сердца и цереброваскулярные болезни - основные осложнения артериальной гипертонии - приходится соответственно 46,9 % и 37,6 %.
В 2003 году в Челябинской области зарегистрировано 113647 больных с повышенным артериальным давлением, что составило 31,8 на 1000 населения. В 2004 году соответственно 121851 и 48,4 на 1000 населения. В то же время данные специальных эпидемиологических исследований, проведенных Уральской государственной медицинской академией дополнительного образования, показывают, что среди жителей Челябинской области в возрасте 18 - 64 лет распространенность артериальной гипертонии составляет 31 - 37 %.
С принятием Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации" в стране и в Челябинской области произошли качественные перемены в подходе к контролю АГ. Так, Уральской государственной медицинской академией дополнительного образования, впервые в России, на уровне субъекта Федерации на репрезентативной выборке получена доказательная база для контроля АГ на популяционном уровне, а именно установлена истинная распространенность АГ в зависимости от возраста и пола, организован мониторинг других факторов риска, играющих ведущую роль в прогнозе заболевания, получены стандартизованные показатели смертности от основных осложнений АГ.
Секцией АГ Всероссийского научного общества кардиологов и комитетом экспертов Научного общества кардиологов под руководством профессора Е.И. Чазова разработаны Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ. Однако масштаб проблемы, ее социальная значимость требуют системного подхода к организации и проведению мероприятий, направленных на контроль АГ, а именно:
- разработки и реализации единой доктрины, касающейся как стратегии, так и тактики действий;
- четкой разработки технологии взаимодействия учреждений здравоохранения от первичного звена до высокотехнологичной помощи;
- единства и координации действий системы здравоохранения и фонда ОМС;
- целенаправленного межсекторального взаимодействия.
Особо важная роль отводится разработке критериев эффективности проводимых мероприятий, индикаторов качества действий.
И если целевые программы устанавливают идеологию контроля АГ, выстраивают стратегическую парадигму, то данное руководство определяет тактику комплексных мероприятий по выполнению программ, конкретизирует технологию контроля АГ на различных этапах оказания медицинской помощи.
2. Цель и задачи руководства
Целью данного руководства является разработка технологии, организации и структурирования медицинской помощи пациентам с артериальной гипертонией и на территории Челябинской области.
Задачи:
1. На основе доказательных подходов разработать технологию ранней диагностики и оказания помощи лицам с артериальной гипертонией в зависимости от местных условий с фокусом на первичное звено здравоохранения.
2. Определение "потоков" лиц с артериальной гипертонией и разработка технологии диагностики, стратификации диагноза, выбора стартовой терапии и динамического наблюдения за лицами с повышенным артериальным давлением.
3. Разработка индикаторов оценки проводимых мероприятий для каждого этапа оказания помощи.
4. Разработка и реализация системы контроля за ходом выполнения указанных мероприятий.
5. Реализация современной технологии немедикаментозного лечения АГ, включая информирование, мотивирование и контроль.
6. Определение потребности в современном лекарственном обеспечении лиц с артериальной гипертонией, необходимого медицинского оборудования.
7. Обеспечение медицинских работников Челябинской области необходимой документацией и руководством по выполнению областной целевой программы и клинико-организационного руководства.
8. Создание системы образования медицинских работников по вопросам артериальной гипертонии.
3. Кому предназначено руководство
Данное руководство предназначено для:
1. Медицинских работников первичного звена здравоохранения (фельдшеров, врачей участковых, цеховых, общей практики, скорой медицинской помощи, отделений профилактики, осуществляющих профилактические осмотры, кабинетов доврачебного приема и медицинских работников других специальностей).
2. Врачей-терапевтов, семейных врачей, осуществляющих оказание медицинской помощи как по территориальному принципу, так и в системе добровольного страхования или в частной практике в любых структурных подразделениях (ЛПУ, офисы, центры, акционерные организации, в составе предприятий или любых других учреждений вне зависимости от формы собственности).
3. Врачей-специалистов: кардиологов, неврологов, эндокринологов, реабилитологов, врачей-курортологов, врачей центров медицинской профилактики.
4. Организаторов здравоохранения: руководителей различных подразделений ЛПУ, органов управления здравоохранения, управления лекарственного обеспечения населения.
5. Врачей-экспертов, осуществляющих ведомственную и вневедомственную экспертизу.
6. Сотрудников территориальных фондов, организующих вневедомственную экспертизу, маркетинг и др.
4. Ожидаемые результаты внедрения и реализации
руководства в практике
Данное руководство является технологическим инструментом реализации мероприятий по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии в Челябинской области, внедрение которого позволит улучшить ситуацию по сердечно-сосудистым заболеваниям, а именно:
в качестве долгосрочной цели (5 - 7 лет):
- снижение общей смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы на 12 - 15 %, в том числе смертности от инфаркта миокарда на 7 - 10 %, от инсульта - на 10 - 15 %;
- снижение потерь общества, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, до 20 %;
в качестве среднесрочных результатов (3 - 5 лет):
- снижение риска развития осложнений АГ до 5 - 10 %;
- снижение распространенности в популяции факторов риска: курения - на 5 %; низкой физической активности - на 5 %; гиперхолестеринемии - на 5 - 7 %;
- снижение обострений АГ и связанных с ними госпитализаций на 10 %;
- увеличение доли лиц с контролируемой АГ до 25 %;
в качестве краткосрочных результатов (1 - 3 года):
- увеличение числа выявленных пациентов с ранними стадиями АГ;
- увеличение доли лиц с контролируемой АГ до 10 - 15 %;
- увеличение информированности врачей о современных подходах к ведению пациентов с артериальной гипертонией;
- увеличение количества школ для пациентов с артериальной гипертонией и их эффективности в 2 раза;
- создание системы непрерывного профессионального образования специалистов в области кардиологии и общественного здоровья;
- укрепление материально-технической базы ОКД и кардиологических отделений ЛПУ;
- создание системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией по АГ, учета осложнений АГ как формы контроля качества ведения пациентов с артериальной гипертонией;
- создание системы экономического стимулирования профилактической работы с пациентами с артериальной гипертонией;
- повышение приверженности пациентов к соблюдению рекомендаций по лечению АГ и изменению образа жизни.
5. Как диагностировать АГ. Современные представления
о классификации, постановке диагноза АГ
5.1. Определение
Под термином "артериальная гипертензия" подразумевают синдром повышения АД при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях.
Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с известными, часто устраняемыми причинами (симптоматические артериальные гипертензии). В литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" часто используется понятие "артериальная гипертензия".
5.2. Диагностика АГ и методы обследования проводятся в соответствии с Российскими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии (второй пересмотр), 2004 г."
Диагностика и обследование больных АГ проводятся в строгой последовательности, в соответствии со следующими задачами:
- определение стабильности и степени повышения АД;
- исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;
- оценка общего сердечно-сосудистого риска:
- выявление других ФР ССЗ и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения;
- определение у больного той или иной группы риска;
- диагностика повреждений органов-мишеней (ПОМ) и оценка их тяжести.
Диагностика АГ и последующее обследование включают следующие этапы:
- повторные измерения АД;
- сбор анамнеза;
- физикальное обследование;
- лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные на втором этапе обследования.
5.3. Правила измерения АД. Положение пациента и условия
Точность измерения АД и, соответственно, гарантия диагностики АГ, определения ее степени зависят от соблюдения правил по измерению АД.
Для измерения АД имеют значение следующие условия.
5.3.1. Положение больного: сидит в удобной позе, рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
5.3.2. Условия: АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха. В случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует увеличивать до 15 - 30 мин.
5.4. Оснащение:
- размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80 % окружности руки, для взрослых лиц применяется манжета шириной 12 - 13 см и длиной 30 - 35 см (средний размер);
- столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.
Возможно использование автоматических сертифицированных манометров с регулируемой проверкой 1 раз в 3 месяца.
5.5. Кратность измерения:
- для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице >5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;
- для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели.
5.6. Техника измерения:
- быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего САД (по исчезновению пульса);
- АД измеряется с точностью до 2 мм рт. ст.;
- снижать давление в манжете на 2 мм рт. ст. в секунду;
- уровень давления, при котором появляется первый тон, соответствует САД;
- уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов, - ДАД;
- если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;
- при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения производят на той руке, где АД выше;
- у больных старше 65 лет при наличии СД и у получающих антигипертензивную терапию следует измерить также АД через 2 мин. пребывания в положении стоя;
- целесообразно измерять давление на ногах, особенно у больных до 30 лет; измерять АД на ногах желательно с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке.
5.7. Методы обследования
5.7.1. Сбор анамнеза. Тщательно собранный анамнез обеспечивает получение важной информации о сопутствующих ФР, признаках ПОМ и вторичных формах АГ, которые позволяют правильно оценивать риск, связанный с АГ. При этом такие факторы риска, как курение, дислипидемии, ожирение, низкая физическая активность, следует обозначать в соответствии с МКБ-10 (курение - Z72.0; дислипидемии - Е78; ожирение - Е66; низкая физическая активность - Z72.3) (приложение 1).
В таблице 1 представлены сведения, которые необходимо получить от пациента при беседе с ним.
5.7.2. Физикальное обследование. Физикальное обследование больного АГ направлено на выявление дополнительных ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес с вычислением ИМТ (кг/кв. м). Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органные поражения, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Данные
физикального обследования, указывающие
на вторичный характер АГ и органную патологию
Признаки вторичной АГ:
- симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга;
- нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);
- при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные
образования);
- аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела
аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий - вазоренальная АГ);
- аускультация области сердца - грудной клетки (коарктация аорты,
заболевания аорты);
- ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный
уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический
аортоартериит);
Признаки поражения органов-мишеней:
- головной мозг - аускультация шумов над сонными артериями;
двигательные или сенсорные расстройства;
- сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна;
- сердце - усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка
симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение
размеров печени);
- периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса,
похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.
5.7.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования
При обследовании больного АГ необходимо идти от простых методов к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные для каждого больного, для диагностики АГ. Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. На втором этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения формы вторичной АГ, оценки ПОМ и других ФР. Профильные специалисты по показаниям проводят углубленное обследование пациента, когда требуется подтвердить вторичный характер АГ и оценить состояние больных при осложненном течении АГ (таблица 3).
Таблица 3
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Исследования, рекомендуемые обязательно:
- общий анализ крови и мочи;
- содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
- содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина, мочевой
кислоты <*>, калия;
- ЭКГ;
- исследование глазного дна;
- ЭхоКГ <*>.
Дополнительно рекомендуемые исследования:
- рентгенография грудной клетки; амбулаторное мониторирование <*>;
- УЗИ почек и надпочечников;
- УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
- СРБ в сыворотке крови;
- анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии;
- определение микроальбуминурии (обязательно при наличии СД).
Углубленное амбулаторное исследование:
- осложненная АГ - оценка функционального состояния мозгового
кровотока, миокарда, почек;
- выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации
альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение
катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; брюшная аортография; КТ или
МРТ надпочечников и головного мозга.
Примечание: <*> - проводится там, где есть возможность.
5.8. Исследование состояния органов-мишеней
Обследование с целью оценки поражения органов-мишеней (ПОМ) чрезвычайно важно, так как оно позволяет не только определить риск развития ССЗ, но и проследить в динамике за состоянием больных, проанализировать эффективность и безопасность антигипертензивной терапии.
Для определения степени ПОМ выполняют дополнительные исследования сердца, кровеносных сосудов, почек, головного мозга. Эти исследования показаны в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента и изменение уровня риска.
Для анализа состояния миокарда проводится ЭКГ и/или ЭхоКГ, которая помогает в диагностике ГЛЖ. Дополнительная информация при ЭхоКГ о толщине стенок и размерах полостей сердца способствует уточнению группы риска, определению тактики лечения. В качестве критерия нормальных величин ИММЛЖ принят показатель 125 г/кв. м для мужчин и 110 г/кв. м для женщин. ЭхоКГ позволяет определить диастолическую функцию, сократимость миокарда.
УЗИ незаменимо для изучения состояния кровеносных сосудов. При УЗИ брахиоцефальных артерий определяются толщина комплекса интима-медиа, наличие атеросклеротических бляшек.
Для диагностики патологии почек и уточнения их функционального состояния исследуют уровень креатинина в сыворотке крови, экскрецию альбумина с мочой. Содержание креатинина в сыворотке крови >133 ммоль/л у мужчин и 124 ммоль/л у женщин, а также снижение клиренса креатинина <60 - 70 мл/мин. свидетельствуют о начальных признаках почечной недостаточности. Показано определение концентрации мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при нелеченой АГ и может коррелировать с выраженным нефроангиосклерозом.
Для оценки состояния головного мозга, особенно у пациентов после перенесенного МИ, используются методы, позволяющие уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений. С этой целью выполняют КТ или МРТ головного мозга.
5.9. Диагностика вторичных форм АГ
Установить причину АГ удается только у небольшой части пациентов - 5 - 10 % взрослых лиц, страдающих АГ. Скрининг больных с вторичными формами АГ основан на изучении анамнеза заболевания, физикальном обследовании и инструментально-лабораторных методах исследования.
Важно понять степень тяжести, быстроту прогрессирования АГ и чувствительность больного к лекарственной терапии, а затем по показаниям использовать более сложные методы диагностики.
5.9.1. АГ, связанная с патологией почек. Патология почек - наиболее частая причина вторичной АГ. УЗИ почек - неинвазивный метод, помогающий определить размер, форму, соотношение коркового и мозгового вещества почек, наличие обструкции в мочевыводящих путях и объемных образований в почках. Метод позволяет диагностировать поликистоз, опухоли почек и судить о возможных структурных изменениях в чашечно-лоханочной системе. В настоящее время УЗИ позволяет реже использовать внутривенную урографию с введением контрастного вещества, способного оказать нефротоксичное действие.
Микроскопия мочевого осадка в общем анализе мочи помогает обнаружить эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия. О патологии почек свидетельствует протеинурия. Определение относительной плотности мочи и концентрации креатинина в сыворотке крови предоставляет возможность судить о функциональном состоянии почек. Эти исследования являются скрининговыми и должны проводиться всем больным АГ. При наличии патологических изменений показано более детальное обследование: количественные и специальные методы исследования мочи, в т.ч. бактериологическое - посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии, радиологические методы - ренография с раздельным исследованием функции обеих почек. Важное диагностическое значение имеют КТ и МРТ почек. По показаниям выполняется биопсия почки.
5.9.2. АГ при поражении почечных артерий. Вазоренальная или реноваскулярная АГ - вторая по распространенности форма вторичной АГ, которая вызвана одно- или двусторонним стенозирующим поражением почечных артерий.
Наиболее частой причиной вазоренальной АГ, особенно в пожилом возрасте, является атеросклероз почечных артерий - 75 % случаев. Фибромышечная дисплазия чаще поражает лиц молодого возраста и является второй по частоте причиной реноваскулярной АГ - 25 %. При стенозе почечных артерий примерно у 40 % больных возможен систолический шум над брюшным отделом аорты; отмечается прогрессирующее ухудшение функции почек.
Важное диагностическое значение имеют инструментальные методы оценки асимметрии размеров, формы и функции почек, в частности УЗИ. Разница в размере почек, превышающая 1,5 см,- характерный признак вазоренальной АГ, однако указанную асимметрию можно обнаружить только у 60 - 70 % больных. Дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием почечных артерий позволяет диагностировать стенозы почечных артерий, преимущественно локализованные в устье сосуда. Чувствительность и специфичность метода во многом определяются опытом исследователя.
С диагностической целью используются радиоизотопные методы, позволяющие обнаружить асимметрии ренограмм, указывающие на стеноз почечных артерий.
Информативным методом диагностики вазоренальной АГ служит МР-ангиография. По некоторым данным, чувствительность этого метода превышает 95 %. Высокоинформативный и чувствительный метод - спиральная КТ. При признаках, позволяющих заподозрить стеноз почечных артерий, подтвердить диагноз можно методом брюшной аортографии. Это исследование - "золотой стандарт" для диагностики стеноза почечных артерий. Катетеризация почечных вен с исследованием соотношения активности ренина в плазме крови с обеих сторон и в нижней полой вене не является в достаточной мере чувствительным и специфичным методом и не может быть рекомендована для скрининга, но позволяет оценить функциональную значимость стеноза почечной артерии.
5.9.3. Феохромоцитома. Феохромоцитома - опухоль мозгового слоя надпочечников и хромаффинной ткани, редкая форма АГ. Исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче используется для ее диагностики: высокие показатели свидетельствуют в пользу феохромоцитомы. Если же при клинической картине, характерной для данного заболевания, эти показатели находятся на пограничном уровне или в пределах нормы, то показаны диагностические тесты: фармакологические с адренолитическими средствами, провокационные фармакологические, которые осуществляются в специализированных стационарах.
При подтверждении диагноза феохромоцитомы необходимо уточнить ее локализацию. В большинстве случаев это большие опухоли (размером от 1 до 15 см), и обнаружить их можно при УЗИ надпочечников и парааортальной области. Более чувствительным методом является КТ.
Метод радиоизотопного сканирования позволяет диагностировать опухоли из хромаффинной ткани вненадпочечниковой локализации, а также метастазы, поскольку у 10 % больных имеют место злокачественные феохромоцитомы.
5.9.4. Первичный альдостеронизм. При первичном гиперальдостеронизме (синдром Конна) АГ развивается на фоне гиперпродукции альдостерона аденомой надпочечников. У большинства (~80 %) больных с аденомой или гиперплазией коры надпочечников избыточная секреция альдостерона сопровождается гипокалиемией - калий в плазме <3,6 - 3,8 ммоль/л. Поэтому для скрининга больных с первичным альдостеронизмом используют определение содержания калия в плазме крови. При гипокалиемии наблюдаются соответствующие изменения на ЭКГ.
Для уточнения функционального состояния надпочечников исследуют концентрацию альдостерона и АРП. Предварительно отменяют лекарственные препараты, влияющие на эти показатели, в первую очередь - БАБ, ИАПФ, БРА, диуретики, спиронолактон. Для аденомы (альдостеромы) и гиперплазии коры надпочечников характерны низкая АРП и повышенная секреция альдостерона. АРП крови исследуется после часовой ходьбы: показатели <1 нг/мл/час свидетельствуют о низкой АРП.
После скрининга больным с низкорениновой формой гиперальдостеронизма проводят дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников, поскольку тактика лечения этих форм АГ различна: больные с альдостеромой успешно лечатся хирургически, а больным с гиперплазией коры надпочечников помогают медикаменты.
С целью дифференциальной диагностики применяют тест с 4-часовой ходьбой и другие нагрузочные пробы, стимулирующие и подавляющие активность РААС; проводят пробу с дексаметазоном, которая позволяет выявить больных с редкой формой АГ - дексаметазон-зависимым гиперальдостеронизмом.
Для визуализации изменений в надпочечниках и уточнения стороны локализации опухоли выполняют КТ или МРТ. Решение о тактике лечения принимается только после сопоставления структурных изменений надпочечников и их функциональной активности.
5.9.5. Синдром и болезнь Иценко-Кушинга. АГ диагностируется у 80 % больных с синдромом Иценко-Кушинга. Диагноз заболевания при гиперсекреции глюкокортикоидов устанавливается на основании клинической картины (характерный внешний вид больного) и дополнительных лабораторных исследований.
Для суждения о глюкокортикоидной активности коры надпочечников исследуют экскрецию суммарных 17-оксикортикостероидов в суточной моче, суточный ритм секреции кортизола и АКТГ. Для дифференциональной диагностики решающее значение имеют функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ и др.
Для уточнения диагноза и этиологии заболевания применяют методы топической диагностики: исследуют состояние гипофиза и надпочечников - КТ или МРТ, а также рентгенологическое обследование органов грудной клетки с целью обнаружения опухоли и ее возможных метастазов; при злокачественных опухолях органов грудной клетки может иметь место АКТГ-эктопированный синдром.
5.9.6. Коарктация аорты. Коарктация аорты - врожденное органическое сужение аорты, чаще в зоне перешейка и дуги, относится к редким формам АГ. Для диагностики большое значение имеет повышенное АД на верхних конечностях при наличии нормального или пониженного АД на нижних. Пульсация на артериях нижних конечностей ослаблена, тогда как на лучевой артерии пульс не изменен. Выслушивается систолический шум на основании сердца и ее спины в левом межлопаточном пространстве. Диагноз подтверждается при ангиографии, МРТ.
5.9.7. Лекарственная форма АГ. К лекарственным средствам, способным повысить АД относятся: стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные противозачаточные средства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины, лакрица. При опросе пациентов необходимо узнать, какие средства назначались ранее и в настоящее время.
5.9.8. Генетические изменения при АГ. ГБ имеет многофакторную этиологию и сопровождается полигенными изменениями. Имеет место ряд мутаций в генах, кодирующих системы регуляции АД, такие как АПФ, ангиотензиногин, рецепторы AII и др. Роль этих генетических факторов в патогенезе ГБ нуждается в дальнейшем изучении. В клинической практике важно обнаружить или исключить редкие, моногенные формы наследственной АГ. К ним относятся, в частности, патология амилорид-чувствительных эпителиальных натриевых каналов, синдром кажущейся избыточности минералокортикоидной активности и синдром глюкокортикоид-зависимого подавления гиперальдостеронизма.
6. Классификация АГ
6.1. Определение степени повышения АД. Классификация уровней АД у лиц >18 лет представлена в таблице 4. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то речь может идти о более высокой степени АГ. Наиболее точно степень АГ может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельных измерений АД больным на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в кабинете врача или клинике. О наличии АГ при СМАД свидетельствует среднесуточное АД >=125/80 мм рт. ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях - >=135/85 мм рт. ст. и при измерении врачом ->=140/90 мм рт. ст.
Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт. ст.
Таблица 4
Классификация уровней АД (мм рт. ст.)
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Категории АД САД ДАД ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Оптимальное АД <120 <80 ¦
¦ ¦
¦Нормальное АД 120 - 129 80 - 84 ¦
¦ ¦
¦Высокое нормальное АД 130 - 139 85 - 89 ¦
¦ ¦
¦АГ 1-й степени (мягкая) 140 - 159 90 - 99 ¦
¦ ¦
¦АГ 2-й степени (умеренная) 160 - 179 100 - 109 ¦
¦ ¦
¦АГ 3-й степени (тяжелая) >=180 >=110 ¦
¦ ¦
¦Изолированная систолическая >=140 <90 ¦
¦Артериальная гипертония (ИСАГ) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
6.2. Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего сердечно-сосудистого риска
Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих ФР, ПОМ и АКС (таблица 5).
Таблица 5
Критерии стратификации риска
--------------------T-------------------------T---------------------------¬
¦ ФР ¦ ПОМ ¦ АКС ¦
+-------------------+-------------------------+---------------------------+
¦Основные ¦ГЛЖ ¦ЦВБ ¦
¦- мужчины >55 лет ¦- ЭКГ: признак Соколова- ¦- ишемический МИ ¦
¦- женщины >65 лет ¦Лайона >38 мм; ¦- геморрагический МИ ¦
¦- курение ¦- Корнелльское ¦- ТИА ¦
¦- дислипидемия: ¦произведение >2440 ¦ ¦
¦ОХС >6,5 ммоль/л ¦мм х мс; ¦Заболевание сердца ¦
¦(250 мг/дл) ¦- ЭхоКГ: ИММЛЖ >=125 ¦- ИМ ¦
¦или ХС ЛНП >4,0 ¦г/кв. м для мужчин ¦- стенокардия ¦
¦ммоль/л (155 мг/дл)¦и >=110 г/кв. м для ¦- коронарная ¦
¦или ХС ЛВП <1,0 ¦женщин ¦реваскуляризация ¦
¦ммоль/л (40 мг/дл) ¦ ¦- ХСН ¦
¦для мужчин ¦УЗ признаки утолщения ¦ ¦
¦и <1,2 ммоль/л (48 ¦стенки артерии ¦Поражение почек ¦
¦мг/дл) для женщин ¦толщина слоя интима-медиа¦- диабетическая нефропатия ¦
¦- семейный анамнез ¦сонной артерии >=0,9 мм ¦- почечная недостаточность ¦
¦ранних ССЗ ¦или атеросклеротические ¦(сывороточный креатинин ¦
¦(у женщин <65 лет, ¦бляшки магистральных ¦>133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) ¦
¦у мужчин <55 лет) ¦сосудов ¦для мужчин или >124 ¦
¦- АО (от >=102 см ¦Небольшое повышение ¦мкмоль/л (1,4 мг/дл) для ¦
¦для мужчин или >=88¦сывороточного креатинина ¦женщин ¦
¦см для женщин) ¦115 - 133 мкмоль/л ¦- протеинурия (>300 ¦
¦- СРБ (>=1 мг/дл) ¦(1,3 - 1,5 мг/дл) для ¦мг/сут.) ¦
¦ ¦мужчин или ¦ ¦
¦Дополнительные ФР, ¦107 - 124 мкмоль/л ¦Заболевание периферических ¦
¦негативно влияющие ¦(1,2 - 1,4 мг/дл) для ¦артерий ¦
¦на прогноз больного¦женщин ¦- расслаивающая аневризма ¦
¦с АГ ¦ ¦аорты ¦
¦- НТГ ¦Микроальбуминурия ¦- симптомное поражение ¦
¦- НФА ¦30 - 300 мг/сут.; ¦периферических артерий ¦
¦- Повышение ¦отношение ¦ ¦
¦фибриногена ¦альбумин/креатинин в моче¦Гипертоническая ¦
¦ ¦>22 мг/г (2,5 мг/ммоль) ¦ретинопатия: ¦
¦ ¦для мужчин и ¦- кровоизлияния или ¦
¦ ¦>31 мг/г (3,5 мг/ммоль) ¦экссудаты ¦
¦ ¦для женщин ¦- отек соска зрительного ¦
¦ ¦ ¦нерва ¦
+-------------------+-------------------------+---------------------------+
¦СД ¦
¦Глюкоза крови натощак >7 ммоль/л (126 мг/дл) ¦
¦Глюкоза крови послe еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы: 11 ¦
¦ммоль/л (198 мг/дл) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
В список факторов риска, которые должны учитываться при оценке риска развития ССО у больных АГ, в 2004 году включены новые позиции: абдоминальное ожирение, холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности и С-реактивный белок. Абдоминальное ожирение вошло в перечень факторов риска как входящий в кластер метаболический синдром, а СРБ - как имеющий такое же важное прогностическое значение для развития ССО, как ХС ЛНП.
К ПОМ отнесена микроальбуминурия, но исключено генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки, так как слишком часто встречается у лиц старше 50 лет. Протеинурия рассматривается как проявление АКС. Повышение уровня креатинина до 1,5 мг/дл считается признаком ПОМ, а более высокие уровни - проявлением ассоциированного клинического состояния. В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет. В настоящее время он по степени риска развития ССО приравнивается к ИБС и поэтому по значимости занимает место наряду с АКС. В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска: низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск (таблица 6). Такая дифференциация на группы риска имеет значение для выбора тактики ведения больных АГ.
Таблица 6
Стратификация риска у больных АГ
--------------T-----------------------------------------------------------¬
¦ ФР ¦ Категория АД мм рт. ст. ¦
¦ ПОМ +---------------T-------------T--------------T--------------+
¦ или АКС ¦ Высокое ¦ АГ 1-й ¦АГ 2-й степени¦ АГ 3-й ¦
¦ ¦ нормальное ¦ степени ¦ 160 - 179/ ¦ степени ¦
¦ ¦ 130 - 139/ ¦ 140 - 159/ ¦ 100 - 109 ¦ >180/110 ¦
¦ ¦ 85 - 89 ¦ 90 - 99 ¦ ¦ ¦
+-------------+---------------+-------------+--------------+--------------+
¦Нет ¦Незначимый ¦Низкий риск ¦Умеренный риск¦Высокий риск ¦
¦ ¦риск ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------------+-------------+--------------+--------------+
¦1 - 2 ФР ¦Низкий риск ¦Умеренный ¦Умеренный риск¦Очень высокий ¦
¦ ¦ ¦риск ¦ ¦риск ¦
+-------------+---------------+-------------+--------------+--------------+
¦>3 ФР или ПОМ¦Высокий риск ¦Высокий риск ¦Высокий риск ¦Очень высокий ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦риск ¦
+-------------+---------------+-------------+--------------+--------------+
¦АКС или СД ¦Очень высокий ¦Очень высокий¦Очень высокий ¦Очень высокий ¦
¦ ¦риск ¦риск ¦риск ¦риск ¦
L-------------+---------------+-------------+--------------+---------------
Примечание: точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50 % больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого.
Уровень риска в настоящее время рекомендуется оценивать по новой европейской модели - SCORE. Она более объективна, чем ранее используемая американская Фремингемская модель, поскольку оценивает величину риска для европейских популяций и разработана на основании исследований, проведенных в странах Европы. По системе SCORE оценивается риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет. По системе SCORE низкому риску соответствует величина <4 %, умеренному риску - 4 - 5 %, высокому - 5 - 8 % и очень высокому риску - >8 %. Оценка риска производится с учетом пола, возраста, статуса курения, САД и ОХС (приложение 2). В последних рекомендациях ("Руководство по профилактике в практическом здравоохранении", Москва, 2000) предлагается риск >5 %, относящийся к высокому риску (приложение 1).
В систему стратификации риска включена также категория лиц с высоким нормальным АД (АД >=130/85). Последние крупномасштабные исследования показали улучшение прогноза у этой категории больных с высоким риском развития ССО и, особенно при наличии АКС, в результате снижения АД.
6.3. Формулировка диагноза. При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены степень повышения АД, ФР, наличие ПОМ, АКС и группа риска. Необходимо указать стадию заболевания, которой в России по-прежнему придают большое значение. Согласно трехстадийной классификации:
- ГБ I стадии предполагает отсутствие поражения органов-мишеней ПОМ,
- ГБ II стадии - присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней,
- диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.
При отсутствии АКС термин "гипертоническая болезнь" закономерно занимает первую позицию в структуре диагноза. При наличии АКС, протекающих сугубо в острой форме (ИМ), гипертоническая болезнь в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию.
6.4. Примеры диагностических заключений
- ГБ II стадии. Степень АГ 3. ДЛП <*>. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
- ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).
- ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
- ГБ III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
- ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 4 (очень высокий).
- ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Степень АГ 2. Риск 4 (очень высокий).
--------------------------------
Примечание: <*> - Дислипидемии.
7. Организация и технология оказания помощи
пациентам с артериальной гипертонией
Система организации и оказания медицинской помощи лицам с артериальной гипертонией может быть различной и зависит от многих факторов и прежде всего от формы, структуры и возможностей первичного звена здравоохранения, наличия и объема специализированной, высокотехнологичной помощи.
На территории Челябинской области представляется наиболее целесообразным выделить несколько моделей.
Модель 1. Для городов (Челябинск, Магнитогорск), имеющих все звенья оказания медицинской помощи: первичное звено (доврачебная помощь, врачебная), специализированная (кардиолог, невролог, эндокринолог, психолог, реабилитолог), высокотехнологичная помощь, применение селективного и системного тромболизиса, хирургическое лечение ИБС, сосудистых поражений и др.
Модель 2. Для городов (Златоуст, Миасс, Чебаркуль и др.), имеющих первичное звено, частично специализированную помощь.
Модель 3. Для территорий, имеющих только первичное врачебное звено оказания помощи (городское поселение, сельские районы).
Модель 4. Для территорий, где первичная помощь оказывается преимущественно фельдшерами (сельские районы).
В зависимости от моделей оказания медицинской помощи нами разработаны технология и организация помощи, определены "потоки" пациентов и объем помощи на каждом из этапов.
Однако существенным ключевым звеном любой модели должны стать следующие положения: раннее выявление повышенного артериального давления у как можно большего количества лиц, лечение повышенного АД в соответствии с современными доказательными подходами, снижение индивидуального и популяционного риска развития осложнений, связанных с АД, снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта, снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, снижение бремени и потерь общества, связанных с АД, улучшение качества жизни пациентов.
8. Кто осуществляет борьбу с артериальной гипертонией
8.1. Первичное звено здравоохранения является ключевым элементом, поскольку по роду деятельности взаимодействует с наибольшим количеством населения. Целесообразно первичное звено подразделить на доврачебную помощь и врачебную.
Доврачебную помощь пациентам с артериальной гипертонией могут оказывать:
- фельдшеры и медсестры - в территориальных ФАПах, амбулаториях, в участковых больницах, в кабинетах доврачебного приема территориальных поликлиник;
- фельдшеры и медсестры - в здравпунктах промышленных и сельских предприятий;
- фельдшеры и медсестры скорой медицинской помощи;
врачебную помощь в первичном звене здравоохранения:
- участковые врачи;
- врачи общей практики (ВОП);
- цеховые врачи;
- врачи отделений профилактики территориальных поликлиник;
- врачи СМП;
- врачи, осуществляющие профосмотры.
8.2. Специализированную помощь лицам с артериальной гипертонией оказывают:
- врачи-кардиологи поликлиник, стационаров, СМП;
- врачи-неврологи поликлиник, стационаров;
- врачи-эндокринологи поликлиник, стационаров;
- медицинские психологи и психотерапевты поликлиник.
8.3. Высокотехнологическую помощь лицам с артериальной гипертонией и развившимися осложнениями в связи с артериальной гипертонией могут оказывать:
- кардиологи специализированных центров, кафедр медицинских вузов;
- неврологи специализированных центров, кафедр медицинских вузов;
- сердечно-сосудистые хирурги;
- специалисты, осуществляющие эндоваскулярные вмешательства;
- другие.
8.4. Организацию работы осуществляют руководители и их заместители различных ЛПУ, заведующие подразделениями ЛПУ, руководители территориальных фондов обязательного медицинского страхования (финансирование, вневедомственная экспертиза).
8.5. Учреждения, в которых оказывается медицинская помощь лицам с артериальной гипертонией:
- фельдшерско-акушерские пункты,
- фельдшерские пункты,
- врачебные амбулатории,
- участковые больницы,
- поликлиники,
- ОВП,
- здравпункты,
- медико-санитарные части,
- учреждения: областные и городские центры медицинской профилактики,
- кабинеты профилактики ЛПУ,
- областной кардиологический диспансер,
- стационары (терапевт, кардиолог, невролог, эндокринолог) при развитии осложнений.
8.6. Кадры учреждений различных структур, оказывающих медицинскую помощь
8.6.1. Медицинские кадры
Средние медицинские работники (фельдшеры, медсестры), врачи (участковые, цеховые, ОВП, кабинетов профилактики, поликлиник, стационаров), врачи мобильных профилактических бригад, главные врачи и их заместители ЛПУ и центров медицинской профилактики, врачи, организаторы здравоохранения.
8.6.2. Оборудование
Регистратура:
- амбулаторные карты пациентов с сигнальными отметками о прохождении измерения АД в текущем году или о нахождении на Д-учете по АГ;
- журнал регистрации информации со скорой медицинской помощи о больных с повышенным АД;
- журнал регистрации информации из стационаров о выписке больных с повышенным АД;
- журнал регистрации информации с профилактических осмотров.
Кабинет доврачебного осмотра:
- сфигмоманометр для измерения АД;
- сантиметровая лента;
- ростомер;
- весы;
- калькулятор электронный или бумажный для вычисления ИМТ и ОТ/ОБ;
- журнал регистрации пациентов с повышенным АД и результатов контрольных измерений АД;
- инструкция по измерению АД;
- данное руководство.
Кабинет врача-специалиста поликлиники:
- сфигмоманометр;
- журнал регистрации пациентов с повышенным АД;
- инструкция по измерению АД;
- контрольные карты больных с артериальной гипертонией с указанным фактором риска;
- данное руководство.
Кабинет врача первичного звена:
- сфигмоманометр;
- сантиметровая лента;
- ростомер;
- весы;
- калькулятор электронный или бумажный для вычисления ИМТ и ОТ/ОБ;
- анкета для сбора анализа и выявления фактора риска;
- дневник пациента;
- таблицы определения степени риска, степени повышения АД, показаний и противопоказаний к применению антигипертензивных средств, очередности их назначения;
- инструкция по измерению АД;
- данное руководство;
- биохимический анализатор для скрининга ОХС, глюкозы (желательно для ВОП).
Мобильная профилактическая бригада;
- автомобиль, пассажирская "Газель";
- журнал регистрации;
- сфигмоманометр для измерения АД;
- сантиметровая лента;
- ростомер;
- переносные весы;
- электронный калькулятор;
- биохимический анализатор (для скрининга ОХС, глюкозы крови);
- портативный ЭКГ (6 - 12 пол.).
Кабинет для проведения занятий в Школе АГ:
- сфигмоманометр;
- инструкция по измерению АД;
- сантиметровая лента;
- ростомер;
- весы;
- калькулятор электронный или бумажный для вычисления ИМТ и ИТБ;
- телевизор <*>;
- видеоплеер (видеомагнитофон) <*>;
- демонстрационный материал: видеокассеты, брошюры, листовки по вопросам профилактики АГ, по изменению образа жизни;
- наглядный материал (плакаты, слайды с проектором <*>) для проведения занятий в школе.
--------------------------------
Примечание: <*> - желательно.
9. Технология ранней диагностики АГ
и увеличение количества лиц с измеренным АД
В соответствии с современными рекомендациями ВОЗ (1999) проводить специальный скрининг для выявления лиц с артериальной гипертонией экономически не целесообразно. Как правило, вместо специального организованного скрининга рекомендуется:
1. Измерить АД при любом обращении пациента за медицинской помощью (в ФАП, в участковую больницу, к любому специалисту поликлиники, включая стоматологические кабинеты и др.).
2. Информировать территориальные или любое другое ЛПУ, где наблюдается пациент, о выявленном повышенном АД у пациента, обратившегося в СМП или в неотложную помощь, а также госпитализированного в связи с любой причиной в стационары.
3. Информировать территориальные или любое другое ЛПУ, где наблюдается пациент, о повышенном АД, выявленном у пациента, обратившегося за профилактической или любой консультативной услугой в любое структурное подразделение системы здравоохранения (центры медицинской профилактики, профосмотры, аптеки и т.д.).
4. С целью увеличения количества лиц с измеренным АД рекомендуется открыть дополнительные пункты измерения АД в аптеках, промышленных и сельскохозяйственных учреждениях, в различных организациях (системы общественного питания, образования, торговли, транспорта и т.д.).
9.1. Общие принципы диагностики АГ среди пациентов, обратившихся в ЛПУ (рассматриваются наиболее типичные ситуации)
9.1.1. Ситуация, когда пациент обращается в поликлинику впервые. Повод для обращения - посещение врача первичного звена здравоохранения (ВПЗЗ) (участковый врач, ВОП).
Пациент обращается в регистратуру, откуда он направляется к врачу первичного звена. Врач первичного звена здравоохранения измеряет АД и, если оно повышено, действует по алгоритму 1 (рисунок 1).
-------------¬ ¦ /\ ¦
¦ АД норм. ¦ ¦ АД ¦ ¦
L------------- ¦ ¦
L---------
Действия алгоритма 1 описаны в п. 9.3.
9.1.2. Ситуация обращения пациента в ЛПУ, когда целью посещения является консультативная или любая другая помощь, включая стоматологическую, но не посещение ВПЗЗ. Тогда из регистратуры он направляется в кабинет доврачебного приема (или отделение профилактики, где также имеется кабинет доврачебного приема (рис. 2). В дальнейшем сотрудник доврачебного приема действует в зависимости от ситуации с артериальной гипертонией (алгоритм 2 и 3).
Алгоритм 3
Рис. 2. Обращение пациента в ЛПУ с любой целью, кроме посещения врача первичного звена здравоохранения.
-------------------------¬
¦ Пациент с любой целью ¦ ¦ Кабинет доврачебного ¦
¦ посещения ЛПУ, ¦ ¦ приема ¦
¦ кроме посещения ВПЗЗ ¦ L-------------------------
L-------------------------- (действует по Алгоритму 2)
--------------- ¦
¦ \/
\/
---------¬
-------------¬ ¦ /\ ¦
¦ АД норм. ¦ ¦ АД ¦ ¦
L------------- ¦ ¦
L---------
Алгоритм 2
Сотрудник кабинета доврачебного приема проводит следующие действия:
- измерение АД на одной руке (в положении сидя, рука покоится на столе, спина опирается на спинку стула, предварительный отдых не менее 5 минут, и не менее чем через 30 минут после курения табака или физической нагрузки);
- если АД <140/90, то делается отметка в амбулаторной карте об измерении АД и пациент следует маршрутом за тем видом помощи, в связи с которой он обратился в ЛПУ.
Одновременно сотрудник кабинета доврачебного приема проводит:
- измерение массы тела, роста, окружности талии, бедер (при наличии ожирения - указание шифра по МКБ-10) (приложение 1);
- вычисление индексов массы тела и талия/бедро (приложение 3);
- запись результатов в амбулаторную карту или сигнальный лист;
- запись о наличии привычки к курению или об отсутствии ее (с указанием шифра по МКБ-10) (приложение 1).
Алгоритм 3
В случае наличия у пациента
- повышенного АД (САД >=140 мм рт. ст. и/или ДАД >90 мм рт. ст.),
- ИМТ >=30 или объема талии у мужчин >=102 см, у женщин >=90 см,
- курения >= одной пачки в день
ему выдается направление к врачу первичного звена и информация о нем заносится в журнал регистрации пациентов с повышенным АД, в амбулаторную карту. Если состояние пациента требует экстренной консультации у врача первичного звена (при наличии жалоб и высоких цифрах артериального давления - 160/100 и выше), то пациент сразу же отправляется к нему или врач вызывается в кабинет доврачебного осмотра, где пациенту оказывается необходимая экстренная помощь, а затем он направляется в кабинет врача первичного звена и в дальнейшем включается в процесс установления диагноза АГ.
Если в состоянии пациента нет ургентности, то он регистрируется в журнале пациентов с повышенным АД и получает сначала ту помощь, за которой он обратился, а затем уже обращается самостоятельно или приглашается к врачу первичного звена в тот же день или любой другой, удобный для него, в течение 4 недель.
Если пациент не обратится к врачу первичного звена в течение 4 недель, то его активно вызывают, а при неэффективности данной меры проводят осмотр на дому при активном посещении.
9.1.3. Ситуация для пациента, обратившегося в поликлинику для контроля АД (4-недельный контроль). Сотрудник кабинета доврачебного приема
- проводит измерение АД;
- записывает результат в дневник пациента и в журнал регистрации пациентов с артериальной гипертонией или в амбулаторную карту.
9.1.4. Ситуация, когда пациент обращается для контроля АГ (пациент находится на диспансерном учете). Сотрудник кабинета доврачебного приема
- проводит измерение АД;
- взвешивает пациента;
- спрашивает о курении (если пациент курит);
- записывает результаты в дневник пациента или амбулаторную карту.
Кроме того, один раз в неделю проводится сверка списка лиц, направленных к ВПЗЗ, с результатами посещения.
Списки пациентов, не посетивших врача, передаются медицинской сестре соответствующего участка.
9.2. Выявление больных АГ по информации, поступающей со скорой медицинской помощи, из стационаров, из кабинетов доврачебного осмотра, от врачей-специалистов
Информация о пациентах с повышенным АД в виде эпикризов из стационаров, извещений со скорой помощи (письменных или устных по телефону), из журналов регистрации пациентов с повышенным АД, из кабинетов доврачебного осмотра или от врачей-специалистов поступает в регистратуру, где ответственный за данную работу регистратор сортирует полученную информацию по участкам - территориальным/цеховым и пр. Далее эта информация передается медицинской сестре соответствующего участка, которая сверяет полученную информацию со списком больных ГБ, состоящих на Д-учете. Если пациент не состоит на учете, то по его амбулаторной карте проверяются даты посещения врача первичного звена. Если пациент после установления у него повышенного АД не был еще на приеме у врача, то он вызывается на прием или осуществляется активное посещение его в необходимых случаях.
Если пациент не пришел после его вызова в течение 4 недель, то его активно посещает врач. В любом случае дальнейшие действия с пациентом осуществляются по алгоритму установления диагноза АГ.
9.3. Особенности установления диагноза АГ у пациентов с повышенным АД на этапе врача первичного звена. Модель № 1 (рис. 3)
Выявление пациентов с АГ является частью профилактической работы с прикрепленным населением. Отметку о величине АД предлагается делать на специальном сигнальном листе амбулаторной карты, который должен располагаться в начале карты. На этот же лист заносятся данные по определенным факторам риска с указанием шифра по МКБ-10 (приложение 1).
После выявления у пациента повышенного АД он поступает на этап приема у врача первичного звена. При этом необходимо при сборе анамнеза руководствоваться рекомендациями (таблица 1).
Факторы риска, играющие значимую роль в прогнозе АГ, выносятся в отдельную форму (таблица 5, колонка 1).
При первичном физикальном обследовании необходимо следовать рекомендациям (таблица 2).
Врач первичного звена здравоохранения назначает лабораторные и инструментальные исследования в соответствии с рекомендациями (таблица 3), раздел - исследования, рекомендуемые в качестве обязательных.
По результатам сбора анамнеза, физикальных и обязательных лабораторных и инструментальных методов устанавливается диагноз в соответствии с рекомендациями, то есть устанавливается стадия ГБ, степень повышенного АГ, указываются факторы риска, поражение органов-мишеней и стратифицируется риск по Фремингемским таблицам или (лучше) по таблице SCORE (приложение 1).
Пациенту назначается немедикаментозное и медикаментозное лечение в соответствии с рекомендациями.
Если в течение 2 месяцев стабильность повышения АД подтверждается, то пациент берется на динамическое (диспансерное) наблюдение, если не подтверждается стабильность повышения АД, то пациенту даются рекомендации по здоровому образу жизни, для динамического наблюдения он не берется.
При согласии пациента при стабильном повышении АД для динамического наблюдения на него заводится дневник пациента, содержащий базовую информацию. В данный дневник пациент будет записывать результаты измерения АД в домашних условиях.
Динамическое наблюдение за пациентом ведется с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений - предупреждения ОИМ, инсульта, сердечной недостаточности, внезапной смерти, а также с целью улучшения качества жизни. Им также ведется дневник пациента.
Рисунок 3
ТЕХНОЛОГИЯ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ С ЦЕЛЬЮ
СНИЖЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТНОСТИ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
И ДРУГИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СИСТЕМЕ ЛПУ
Модель 1. (для городов области, имеющих
специализированную помощь - кардиологическая,
неврологическая, эндокринологическая)
Этапы:
Первичная медицинская помощь Специализированная помощь Высокотехнологичная помощь
1. 2. 3. 4.
------------------¬¦ ¦ ¦
¦Пункты измерения +- ¦ ¦
¦АД в организациях+--- ¦
¦ +-----
L------------------
9.4. Порядок направления пациента к специалистам:
Показания для направления к кардиологу:
9.4.1. Если у пациента подозревается вторичная артериальная гипертония (таблица 1., п. 2), то он направляется для углубленного исследования.
9.4.2. При наличии у пациента рефрактерной АГ АД >=180/100 в течение 6 недель при комбинированной терапии не <3 препаратов в эффективных дозах.
9.4.3. При АГ >=160/100 и в анамнезе ОИМ, НС, ОКС, ХСН >2 ф. Кл, нарушение ритма, операции реваскуляризации.
9.4.4. При сочетании АГ с другими соматическими заболеваниями: остеоартроз, подагра, ХОБЛ, БА, заболевания печени, крови.
Показания для направления к неврологу:
9.4.5. При АГ >=140/90 и в анамнезе транзиторная ишемическая атака или инсульт.
Показания для направления к эндокринологу:
9.4.6. При АГ >=190/85 и наличии СД.
9.4.7. При АГ >=140/90 и ИМТ >=30 и наличии абдоминального ожирения.
9.4.8. При АГ >=140/90 и наличии метаболического синдрома.
Показания для направления к другим специалистам:
9.4.9. При наличии сформировавшейся зависимости от курения и при желании пациента бросить курить он направляется к специалистам - психологу (психотерапевту) или в кабинет контроля курения (при их наличии в поликлинике).
Наблюдение у кардиолога:
9.5. Динамическое наблюдение у кардиолога проводится в соответствии с рекомендациями (таблица 1 - сбор анамнеза); физикальное обследование в соответствии с рекомендациями (таблица 2); лабораторные и инструментальные методы исследований назначаются в соответствии с таблицей 3 (пп. дополнительно рекомендуемые исследования и при необходимости углубленное исследование). Стратифицируется риск (таблица 6 и/или приложение 2 - таблица SCORE).
В диагнозе уточняется стадия, степень повышения АД, сопутствующие факторы риска, пораженные органы-мишени, ассоциированные клинические состояния (пп. 6.4).
Вторичные формы ГБ диагностируются в соответствии с рекомендациями (5.7.2 - 5.7.6).
Направление на этап высокотехнологичной помощи осуществляется при:
- наличии вторичной АГ;
- наличии злокачественной гипертонии (АД >=200/110), наличии ХПН и/или геморрагии на глазном дне или отека соска зрительного нерва;
- необходимости хирургического лечения в связи с ИБС, коронарным атеросклерозом, атеросклерозом сонных артерий сосудов нижних конечностей;
- необходимости хирургического лечения в связи с церебральными осложнениями.
9.5. Технология оказания медицинской помощи при модели 2 (рис. 4)
Оказание помощи при модели 2 отличается от оказания помощи при модели 1 тем, что при наличии в территории только частичной специализированной помощи врачи первичного звена здравоохранения оказывают больший объем помощи.
В случаях
9.4.1 - пациента направляют в ОКБ № 1 или в ОКД;
9.4.2 - наблюдается врачом первичного звена;
9.4.3 - 9.4.8 - при наличии специалистов (кардиолог, невролог, эндокринолог) пациент консультируется с ними по профилю, при отсутствии специалистов консультируется с заведующими терапевтическими отделениями, поликлиниками, в стационаре (при их наличии). В сложных ситуациях направляется на консультацию в ОКД, к главному кардиологу области, главному неврологу области или в областную клиническую больницу № 1.
9.6. Технология оказания медицинской помощи при модели 3 (рис. 5)
Медицинскую помощь в первичном звене здравоохранения могут оказывать средние медицинские работники, врачи участковых больниц в соответствии с рекомендациями, предусмотренными данным руководством. При ситуации 9.4.1 пациент направляется в ОКБ № 1 или ОКД.
При ситуации 9.4.3 - 9.4.8 пациент консультируется с главным терапевтом района. В сложных ситуациях проводится консультация с куратором района ОКБ, проводятся телефонные или письменные консультации специалиста первичного звена здравоохранения с ОКД или главным кардиологом области (приложение 2).
9.7. Технология оказания медицинской помощи при модели 4
При данной модели оказания помощи эту работу выполняют мобильные профилактические бригады (МПБ).
МПБ выезжают в территорию по графику и проводят скрининг на выявление сердечно-сосудистых заболеваний (анамнез, физикальное исследование, ЭКГ, ОХС, глюкоза крови), полученные данные с четкими рекомендациями передаются в ФАП, затем ОПЗ МЗ ЧО контролируется их выполнение.
Врачи МПБ определяют необходимость консультативной помощи, госпитализации, определяют выбор стартовой и поддерживающей терапии.
Рисунок 4
Модель 2. (для муниципальных образований,
имеющих первичную медицинскую помощь
(врачебную) и неполную специализированную)
Этапы:
Первого контакта Первичная медицинская Консультативная помощь
помощь
10. Тактика лечения больных гипертонической болезнью
Цель терапии - максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них путем снижения АД до целевого уровня, коррекции всех модифицируемых факторов риска и лечения сопутствующих заболеваний.
Задачи лечения больных АГ:
1. Краткосрочные (1 - 6 месяцев)
- снижение АД на 10 % или достижение целевого уровня АД
- отсутствие гипертонических кризов (ГК)
- воздействие на факторы риска (ФР)
2. Среднесрочные (6 - 12 месяцев)
- достижение целевого АД
- отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней (ПОМ)
- снижение и устранение факторов риска (ФР)
- снижение количества госпитализации
3. Долгосрочные (1 год и более)
- стабильно нормальное АД
- уменьшение ПОМ
- компенсация осложнений
- улучшение качества жизни
10.1. Целевые уровни АД
Таблица 7
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦ Группы больных ¦ Целевой уровень ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Все больные с АГ ¦<140/90 мм рт. ст. ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦АГ + сахарный диабет (СД) ¦<130/85 мм рт. ст. ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦АГ + СД + протеинурия ¦<125/75 мм рт. ст. ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦АГ + ХПН ¦<125/75 мм рт. ст. ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Нижняя граница снижения АД - 110/70 мм рт. ст. ¦
L-----------------------------------------------------------------
Тактика терапии при различных уровнях риска сердечно-сосудистых осложнений
При низком и умеренном уровнях риска назначаются немедикаментозные методы лечения соответственно на 6 - 12 и 3 - 6 месяцев. При высоком и очень высоком уровнях риска лекарственные препараты назначаются сразу, наряду с мероприятиями по изменению образа жизни.
Схема 1. Тактика ведения лиц с высоким нормальным АД 130 - 139/85 - 89 мм рт. ст. при повторных измерениях
-----------------------------------------------¬
¦ Определить наличие других ФР, ¦
¦ ПОМ (особенно почек) и АКС ¦
L-----------------------T-----------------------
------------------------+----------------------¬
¦ Начать мероприятия по изменению образа жизни ¦
¦ и коррекции других ФР или заболеваний ¦
L-----------------------T-----------------------
------------------------+----------------------¬
¦ Оценить степень сердечно-сосудистого риска ¦
L-----------------------T-----------------------
Схема 2. Тактика ведения больных АГ 3-й степени - АД >180 или ДАД >110 мм рт. ст. три повторных измерениях в течение нескольких дней
------------------------------------------------¬
¦ Немедленно начать лекарственную терапию ¦
L-----------------------T------------------------
------------------------+-----------------------¬
¦ Определить наличие других ФР, ¦
¦ ПОМ (особенно почек) и АКС ¦
L-----------------------T------------------------
------------------------+-----------------------¬
¦ Начать мероприятия по изменению образа жизни ¦
¦ и коррекции других ФР или заболеваний ¦
L------------------------------------------------
10.2. Мероприятия по изменению образа жизни (приложение 4)
Данные мероприятия рекомендуются всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию. Они позволяют снизить АД, благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность.
Немедикаментозные методы лечения включают в себя: отказ от курения, нормализацию массы тела (ИМТ <25 кг/кв. м), снижение потребления алкогольных напитков - менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и 20 г в сутки у женщин, увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные динамические физические нагрузки по 30 - 40 мин. не менее 4 раз в неделю), снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут., изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления жиров, увеличением в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах.
Кроме того, рекомендуется, по возможности, отменить препараты, которые могут способствовать повышению АД: пероральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные препараты, кортикостероиды, минералкортикоиды, симпатомиметики, лакрица (корень солодки), трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, алкалоиды спорыньи, препараты для похудения.
10.3. Медикаментозная терапия. Долгосрочная (пожизненная) противогипертензивная терапия является основополагающим принципом лечения АГ и полностью противоречит представлениям о возможности "курсовой" терапии АГ в периоды "обострения" заболевания.
Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний. При АГ 1-й степени и отсутствии сердечно-сосудистых осложнений (ССО) достижение целевого уровня АД возможно приблизительно у половины больных при монотерапии. При АГ 2 - 3-й степеней и наличии ССО в большинстве случаев требуется назначение 2 - 3 препаратов.
10.4. Стартовая терапия. В настоящее время используют две стратегии стартовой терапии АГ: монотерапию и низкодозовую комбинированную терапию. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата. Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия. Переход на полнодозовую комбинированную терапию целесообразен в случае недостаточного эффекта предыдущих методов лечения. Пациентам с уровнем АД более 160/100 мм рт. ст. при ассоциации с сахарным диабетом, протеинурией, ХПН полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена уже на старте лечения.
Схема 3. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД
-----------------------------------------------------¬
¦Стартовая терапия для достижения целевого уровня АД ¦
L-------------------------T---------------------------
--------------------------¬ ¦
-----------------------------¬
¦Низкодозовая монотерапия ¦<----- \/ ---->¦Два препарата в малых дозах ¦
L-----------T-T------------ L-----------T--T--------------
-------- L------¬
--------- L------¬
\/ \/ \/ \/
-------------¬
------------¬
-------------¬ ----------------¬
¦ Увеличение ¦ ¦ Переход ¦ ¦ Увеличение ¦ ¦ Три препарата ¦
¦ дозы ¦ ¦ к другому ¦ ¦ дозы ¦ ¦ в малых дозах ¦
L------T------ L----TT------ L------T------ L--------T-------
¦
------------¦ L-------¬
-------
\/ \/ \/ \/ \/
----------------¬ ------------¬
-------------------------------¬
¦Комбинированная+->¦Увеличение ¦ ¦Комбинация из трех препаратов ¦
¦терапия ¦ ¦ дозы ¦ ¦ в эффективных дозах ¦
L---------------- L------------ L-------------------------------
Назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой - минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить различные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных лечению. Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов - в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД.
10.5. Выбор антигипертензивиого препарата
В настоящее время для терапии АГ применяются 7 классов антигипертензивных препаратов:
- диуретики,
- бета-адреноблокаторы (БАБ),
- антагонисты кальция (АК),
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ),
- блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА),
- альфа-адреноблокаторы,
- агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР).
Все вышеобозначенные препараты являются эффективными.
На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются: наличие факторов риска у больного, поражение органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния, поражения почек, сахарный диабет, сопутствующие заболевания, индивидуальные реакции больного на препараты различных классов, вероятность взаимодействия с препаратами, которые назначены пациенту по другим поводам, социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.
Тиазидовые (гипотиазид, хлорталидон) и тиазидоподобные (индапамид) диуретики являются ведущими мочегонными препаратами в терапии АГ. Они назначаются в малых дозах (гипотиазид - 12,5 - 25,0 мг; индапамид - 1,5 - 2,5 мг) ежедневно и длительно. Их применение предпочтительно у больных с хронической сердечной недостаточностью, при изолированной систолической артериальной гипертонии у пожилых людей. Абсолютным противопоказанием к их применению является подагра, относительным - беременность (уменьшение объема циркулирующей крови) и дислипидемия (таблица 8).
Таблица 8
Рекомендации
по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ
При развитии хронической почечной недостаточности данные препараты являются противопоказанными. В этих случаях, а также в ургентных ситуациях при сердечной недостаточности, при гипертонических кризах назначают фуросемид (лазикс). Блокаторы альдостероновых рецепторов (верошпирон) назначают больным АГ, страдающим хронической сердечной недостаточностью. Их применяют в дозе 25 - 50 мг в первую половину дня длительно. Противопоказания к их применению - ХПН, сопровождающаяся гиперкалиемией.
Бета-адреноблокаторы применяют при наличии стенокардии напряжения, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, а также при наличии тахиаритмий и хронической сердечной недостаточности (начиная с малых доз). Целесообразно их использование у молодых людей и у беременных в третьем триместре. Следует помнить, что они повышают тонус матки и могут вызвать преждевременные роды. Абсолютными противопоказаниями к их назначению являются атриовентрикулярные блокады 2 - 3-й степени и бронхиальная астма, относительными - тяжелый атеросклероз мозговых и периферических артерий, декомпенсированный и лабильный сахарный диабет, а также нарушенная толерантность к глюкозе, ХОБЛ (возможно применение высокоселективных препаратов). Нежелательно использование данных препаратов у лиц, занимающихся активной физической деятельностью (возможность появления мышечной слабости) (таблица 8).
Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) предпочтительны при спонтанной (вазоспастической) стенокардии и наличии суправентрикулярных тахикардий. Противопоказания для их применения - атрио-вентрикулярные блокады 2 - 3-й степени и застойная сердечная недостаточность. Следует помнить, что они могут вызывать запоры и усиливать гастроэозофагальный рефлюкс (таблица 8).
Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, нифекард, амлодипин, лацидипин) показаны пожилым людям, при наличии спонтанной стенокардии, атеросклероза сонных и периферических артерий, а также беременным. Относительные противопоказания к их назначению - тахиаритмии и застойная сердечная недостаточность (возможность усиления отеков).
Ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, квиниприл, спироприл и др.) назначают при АГ, сопровождающейся любой степенью сердечной недостаточности, и дисфункции левого желудочка. Они особенно показаны пациентам, страдающим ИБС, сахарным диабетом, нефропатией гипертонического и диабетического генеза. Абсолютные противопоказания к их назначению - беременность, гиперкалиемия и двусторонний стеноз почечных артерий (таблица 8).
Блокаторы рецепторов ангиотензина (козаар, диован, теветен, апровель, лозап) наиболее показаны при диабетической нефропатии, сопровождающейся микроальбуминурией и протеинурией, при выраженной гипертрофии левого желудочка, а также в тех случаях, когда невозможно применение ИАПФ. Абсолютные противопоказания те же, что и у ИАПФ (таблица 8).
Алфа-адреноблокаторы (празозин, кардура) особенно показаны при АГ у мужчин, когда имеется доброкачественная гиперплазия предстательной железы, а также при наличии дислипидемии. Противопоказания для данной группы препаратов - ортостатическая гипотония и хроническая сердечная недостаточность. Учитывая, что альфа-блокаторы могут повышать тонус симпатической нервной системы и вызывать тахикардию, желательно их применение совместно с ИАПФ и БАБ (таблица 8).
Агонисты имидазолиновых рецепторов (физиотенз, альбарел) как препараты центрального действия показаны при метаболическом синдроме, сахарном диабете. Относительные противопоказания к их применению - тяжелая сердечная недостаточность, атрио-вентрикулярные блокады 2 - 3-й степени.
10.6. Эффективные комбинации препаратов. Эффективными и безопасными комбинациями являются:
- ИАПФ + диуретики (Д),
- БАБ + Д,
- БРА + Д,
- АК-дигидропиридиновые + БАБ,
- АК + ИАПФ,
- АК + Д,
- альфа АБ + БАБ,
- препараты центрального действия + Д.
Эффективны комбинации АИР с Д, ИАПФ, БРА и дигидропиридиновыми АК.
10.7. Принципы динамического наблюдения больных АГ
Динамическое наблюдение за больными АГ основывается на следующих принципах:
1. При назначении терапии необходимо запланировать визит к врачу в течение последующих 4 недель для оценки эффективности, переносимости и безопасности лечения, а также контроля выполнения назначений.
2. При достижении целевого уровня АД последующие визиты должны планироваться с интервалом в 3 месяца для больных с высоким и очень высоким риском и 6 месяцев для пациентов со средним и низким риском.
3. При недостаточной эффективности терапии должна быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного препарата и назначен контрольный визит к врачу через месяц.
4. При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата, одним из которых должен быть диуретик, с обязательным последующим контролем эффективности терапии.
5. При резистентной АГ (АД более 140/90 мм рт. ст. во время лечения 3 препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности: недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов, избыточное потребление поваренной соли, прием средств, снижающих эффективность проводимой терапии. В случае истинной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.
6. При стойкой нормализации АД в течение года у пациентов в группах низкого и среднего рисков возможно уменьшение количества и доз антигипертензивных препаратов. При этом следует увеличить частоту визитов к врачу, для того чтобы удостовериться в отсутствии повторных повышений АД.
10.8. АГ и беременность. АГ и связанные с ней осложнения остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного. Единого определения АГ при беременности не существует. Наиболее целесообразным является подход, когда за АГ у беременных принимается САД, превышающее обычное на 30 мм рт. ст., а ДАД - на 15 мм рт. ст. Таким образом, если у молодой женщины до беременности регистрировалось АД 100/70 мм рт. ст., то при беременности 130/85 мм рт. ст. будет рассматриваться как АГ.
В первые два триместра беременности противопоказаны к применению все антигипертензивные препараты, кроме метилдопы (допегит). В третьем триместре возможно применение селективных БАБ (преимущественно атенолол, который менее всего проходит через маточно-плацентарный барьер) и антагонистов кальция. Их выбор во многом определяется состоянием тонуса матки (БАБ - повышают, АК - снижают).
АД более 170/120 мм рт. ст. расцениваются у беременной как криз и являются показанием к госпитализации. Для парентеральной терапии используют лабеталол, дибазол, магнезию, для пероральной - нифедипин, допегит.
Строго противопоказано назначение ИАПФ и БРА, которые могут вызвать врожденные уродства и гибель плода.
10.9. Неотложные состояния при АГ. Внезапное повышение АД, сопровождающееся выраженной клинической симптоматикой, носит название гипертонического криза. Различают состояния, требующие снижения АД в течение часа и в течение нескольких часов.
Усугубление симптоматики со стороны поражения органов-мишеней являются показанием для снижения АД в течение часа. Это такие состояния, как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, эклампсия, мозговой инсульт, отек соска зрительного нерва.
К парентеральным препаратам для снижения АД относятся: нитропруссид натрия (может повышать внутричерепное давление), препараты нитроглицерина (предпочтительны при ишемии миокарда), эналаприлат (показан при сердечной недостаточности), лабеталол, лазикс, пентамин. Ограниченное значение сохраняют такие средства, как клофелин, дибазол, магнезия, дроперидол. АД должно быть снижено на 25 % в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2 - 6 часов.
В то же время повышение АД, не сопровождающееся появлением симптоматики со стороны других органов, не требует столь неотложных вмешательств и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием: БАБ, АК (нифедипин), клофелин, каптоприл, петлевые диуретики.
10.10. Показания к госпитализации
Артериальная гипертония при хорошем динамическом наблюдении не требует госпитализации, однако могут возникнуть состояния, требующие экстренной госпитализации (приложение 5) и плановой госпитализации. При этом необходимо дифференцированно подходить к госпитализации в дневной и круглосуточный стационар (приложение 5).
10.11. Обучение пациентов с АГ
Проведение образовательных программ позволяет:
- улучшить приверженность пациентов к лечению;
- уменьшить распространенность осложнений проводимой терапии;
- улучшить качество жизни больных;
- улучшить социальную адаптацию пациентов;
- уменьшить затраты на лечение.
Вопросы организации школ, их статистический учет проводятся в соответствии с отраслевым классификатором.
11. Индикаторы и показатели качества оказания помощи лицам
с АГ (основные индикаторы, используемые в данном
руководстве, основаны на рекомендациях, г. Екатеринбург)
Таблица 9
-----------------------T-------------------------T-------------T----------¬
¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦Показатели качества ¦Показатели для мониторинга и оценки ¦
¦медицинской помощи +-------------------------T-------------T----------+
¦ ¦Числит. ¦Знамен. ¦Коэф. ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦1. Ранняя диагностика ¦ ¦ ¦ ¦
¦и выявление АГ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦1.1. Обратившихся ¦Число зарегистрированных ¦Число ¦1000 ¦
¦впервые в отчетном ¦больных АГ в течение года¦жителей уч-ка¦ ¦
¦году пациентов с АГ на¦(строка 2 суммируется) ¦(строка 1) ¦ ¦
¦1000 населения ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦1.2. Первичная ¦Число больных АГ, ¦ ¦1000 ¦
¦заболеваемость на 1000¦выявленных впервые в ¦ ¦ ¦
¦населения ¦отчетном году (строка 4 ¦ ¦ ¦
¦ ¦суммируется) ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦2. Качество ведения ¦ ¦ ¦ ¦
¦пациентов ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦2.1. Доля ¦Число пациентов, ¦Число ¦ ¦
¦динамического ¦находившихся на ¦жителей уч-ка¦ ¦
¦наблюдения пациентов ¦динамическом наблюдении с¦(территории) ¦ ¦
¦АГ на 1000 населения ¦артериальной гипертонией ¦(строка 1) ¦ ¦
¦ ¦(строка 4 суммируется) ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦2.2. Наличие ¦ ¦ ¦балл ¦
¦методических ¦Есть ¦ ¦5 ¦
¦материалов, руководств¦Частично ¦ ¦3 ¦
¦(руководство ¦Нет ¦ ¦0 ¦
¦демонстрационные ¦ ¦ ¦ ¦
¦материалы для школ) ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦2.3. Процент ¦ ¦ ¦балл ¦
¦выполнения ¦>75 ¦ ¦5 ¦
¦установленного ¦50 - 75 ¦ ¦3 ¦
¦стандарта данной ¦<50 ¦ ¦0 ¦
¦технологии ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦2.4. Доля лиц с ¦Число наблюдаемых больных¦Число ¦100 ¦
¦контролируемой ¦с нормальным или целевым ¦наблюдаемых ¦ ¦
¦гипертонией ¦АД (строка 12 ¦пациентов ¦ ¦
¦ ¦суммируется) ¦(сумма по ¦ ¦
¦ ¦ ¦строке 4) ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦2.5. Доля лиц, ¦Число пациентов, ¦Число ¦100 ¦
¦прошедших обучение в ¦прошедших обучение в ¦наблюдаемых ¦ ¦
¦Школах здоровья (для ¦Школах здоровья ¦пациентов ¦ ¦
¦пациентов с АГ) ¦(строка 12) ¦(строка 4) ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦2.6. Госпитализация ¦Число случаев ¦Число ¦1000 ¦
¦пациентов с ¦госпитализации всех ¦жителей уч-ка¦ ¦
¦артериальной ¦пациентов с артериальной ¦(территории) ¦ ¦
¦гипертонией на 1000 ¦гипертонией (строка 6) ¦(строка 1) ¦ ¦
¦населения ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦2.7. Обращение на СМП ¦Число вызовов на СМП в ¦Число ¦1000 ¦
¦в связи с повышенным ¦связи с повышенным АД на ¦жителей уч-ка¦ ¦
¦АД ¦1000 населения ¦(территории) ¦ ¦
¦ ¦ ¦(строка 1) ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦2.8. Динамика ¦Число пациентов, ¦Число ¦100 ¦
¦суммарного риска ¦находящихся под ¦наблюдаемых ¦ ¦
¦сердечно-сосудистых ¦наблюдением с риском ¦пациентов с ¦ ¦
¦заболеваний у ¦артериальной гипертонии ¦артериальной ¦ ¦
¦наблюдаемых пациентов ¦ ¦гипертонией ¦ ¦
¦с АГ ¦ ¦(строка 4) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- в начале отчетного ¦<4 %, 5 - 9 %, 10 - 14 %,¦ ¦ ¦
¦года ¦>=5 % ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- в конце отчетного ¦<4 %, 5 - 9 %, 10 - 14 %,¦ ¦ ¦
¦года ¦>5 % ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦итого: >5 % ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦2.9. Развитие инфаркта¦Число случаев развития ¦Число ¦1000 ¦
¦миокарда у пациентов с¦ОИМ у больных с ¦жителей уч-ка¦ ¦
¦артериальной ¦артериальной гипертонией ¦(строка 1) ¦ ¦
¦гипертонией на 1000 ¦(строка 9) ¦ ¦ ¦
¦населения ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦2.10. Развитие ¦Число случаев развития ¦Число ¦1000 ¦
¦инсульта у пациентов ¦инсультов у всех больных ¦жителей уч-ка¦ ¦
¦на 1000 населения ¦АГ (строка 10) ¦(строка 1) ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦2.11. Смертность от ¦Число смертей от всех ¦Число ¦1000 ¦
¦сердечно-сосудистых ¦сердечно-сосудистых ¦жителей уч-ка¦ ¦
¦заболеваний, в том ¦заболеваний (строка 11) ¦(территории) ¦ ¦
¦числе от ИМ и инсульта¦Число смертей от ОИМ ¦(строка 1) ¦ ¦
¦на 1000 населения +-------------------------+-------------+----------+
¦(стандартизованный) ¦Число смертей от инсульта¦Число ¦1000 ¦
¦ ¦ ¦жителей уч-ка¦ ¦
¦ ¦ ¦(территории) ¦ ¦
¦ ¦ ¦(строка 1) ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦2.12. Число больных со¦ ¦ ¦ ¦
¦стойкой утратой ¦ ¦ ¦ ¦
¦трудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦
¦- впервые ¦Количество больных, ¦Число ¦1000 ¦
¦ ¦получивших группу ¦жителей уч-ка¦ ¦
¦ ¦инвалидности в текущем ¦(строка 1) ¦ ¦
¦ ¦году (из лиц, состоящих ¦ ¦ ¦
¦ ¦на Д-учете). ¦ ¦ ¦
¦- всего за год ¦Это количество ¦Число ¦1000 ¦
¦ ¦определяется из следующих¦жителей уч-ка¦ ¦
¦ ¦показателей: суммируются ¦(строка 1) ¦ ¦
¦ ¦лица, находящиеся на ¦ ¦ ¦
¦ ¦Д-учете, за минусом ¦ ¦ ¦
¦ ¦снятых с учета в текущем ¦ ¦ ¦
¦ ¦году ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦2.13. Число дней ¦Показатель имеет большое значение для оценки ¦
¦времени ¦эффективности динамического наблюдения. ¦
¦нетрудоспособности в ¦Информация может быть получена из фонда общего ¦
¦году ¦медицинского страхования ¦
+----------------------+-------------------------T-------------T----------+
¦3. Повышение ¦Число койко-дней ¦Число ¦1000 ¦
¦структурной ¦пациентов с артериальной ¦жителей уч-ка¦ ¦
¦эффективности при ¦гипертонией при ¦(территории) ¦ ¦
¦оказании помощи ¦госпитализации ¦ ¦ ¦
¦пациентам с АГ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦Койко-день ¦Число больных с АГ, ¦Число ¦1000 ¦
¦Пролеченные в дневных ¦пролеченных в дневных ¦населения на ¦ ¦
¦стационарах и в ¦стационарах (при ¦уч-ке ¦ ¦
¦стационарах на дому ¦поликлиниках, больницах, ¦(территории) ¦ ¦
¦ ¦на дому) (строка 14) ¦(строка 1) ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦Образование ¦Определяется по строке 15¦ ¦Абсолютное¦
¦Профилактическая ¦ ¦ ¦количество¦
¦направленность: ¦ ¦ ¦ ¦
¦- школы ¦ ¦ ¦ ¦
¦- беседы ¦ ¦ ¦ ¦
¦- выступления в СМИ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- наличие методических¦ ¦ ¦ ¦
¦материалов для ¦ ¦ ¦ ¦
¦пациентов ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Удовлетворенность ¦Определяется по строке 16¦ ¦ ¦
¦медработника ¦ ¦ ¦ ¦
¦- удовлетворенность ¦ ¦ ¦ ¦
¦- частично ¦ ¦ ¦ ¦
¦- неудовлетворенность ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-------------+----------+
¦Удовлетворенность ¦Определяется по строке 17¦ ¦ ¦
¦пациентов с АГ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- удовлетворенность ¦ ¦ ¦ ¦
¦- частично ¦ ¦ ¦ ¦
¦- неудовлетворенность ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+-------------------------+-------------+-----------
11.1. Правила сбора индикаторов при артериальной гипертонии (АГ)
1. Численность населения, прикрепленного к этим врачам
Включается численность закрепленного населения по паспорту участка или иным аналогичным данным.
2. Число впервые обратившихся в этом году больных АГ из всего прикрепленного населения
Собирается по статистическим талонам с удалением дублей. Учитываются больные с диагнозами по МКБ-10:I10-I13. Сюда включаются все пациенты, на которых заводится статталон (и с +, и с -). Например, в феврале пришли впервые в этом году 50 человек, из которых у 48 был раньше установлен диагноз АГ (статталон с минусом), и 2 человека, которым впервые поставили диагноз АГ (статталон с плюсом, возможно, с заменой поданного до этого талона по ВСД или НЦД). Повторные визиты в этом году этих больных не учитываются.
3. В том числе больных АГ, выявленных впервые
Собирается по статистическим талонам с +.
4. Число больных АГ, взятых на динамическое (диспансерное) наблюдение
В этом показателе помесячно указывается абсолютное число больных АГ, взятых на Д-учет, за вычетом больных АГ, снятых с учета, в том числе и по причине смерти (но не следует вычитать умерших больных, не состоявших до смерти на Д-учете). В том случае, если, например, в мае взято на учет 20 человек, а снято с учета за этот период по разным причинам 6 человек, то в данную графу записывается 14. Если, например, в июне взято 5 человек, а выбыло 8, то пишется "-3" (минус три). Та часть пациентов, о выбытии которых становится известно только в конце декабря (хотя фактически они выбыли несколько месяцев назад), показываются выбывшими в декабре. Те пациенты, которые состояли на Д-учете на 1 января 2004 года (по данным годового отчета), показываются взятыми в январе 2004 года в сумме с фактически взятыми в январе 2004 года. Ретроспективные данные собираются по годовому отчету за 2004 год и имевшимся диспансерным картам. С момента, когда в ЛПУ были введены контрольные карты, данные собираются из них.
5. Наличие нормативных документов и методических материалов
Есть:
- Приказ № 4 МЗ РФ от 24.01.2003.
- Данное руководство (включая приложения).
- Российские рекомендации (второй пересмотр) 2004 года.
- Стандарты для диагностики гипертонической болезни и лечения стабильной гипертонической болезни.
- Демонстрационные материалы для школ.
Частично:
- Есть данное руководство.
- Других методических материалов нет.
Нет:
- Нет ни одного из указанных руководств и методических материалов.
6. Число случаев госпитализации по поводу АГ
В этот показатель помесячно включаются все случаи госпитализации приписанных к участку больных (состоящих и не состоящих на Д-учете), у которых причиной госпитализации явилась гипертоническая болезнь или те случаи, когда ухудшение гипертонической болезни было сопутствующим диагнозом (например, ИБС, стенокардия и гипертоническая болезнь, ухудшение). Сюда не включаются случаи госпитализации больных ГБ по поводу инфаркта миокарда, инсульта и случаи госпитализации с летальным исходом. Для этой категории есть свои соответствующие строки. Сведения берутся из амбулаторных карт, карт выбывших из стационара, из других доступных источников. Когда стало известно о госпитализации, в том месяце этот случай и показывается. Например, больной госпитализирован в сентябре, а эпикриз пришел в ноябре - показывается ноябрем.
7. По таблицам SCORE (приложение 2) определяется количество указанных лиц с риском на начало отчетного года и на конец.
8. Число случаев ухудшения течения АГ
В этот показатель помесячно включается число случаев ухудшения течения АГ у всех больных с участка. Это гипертонические кризы, транзиторные ишемические атаки, нарастание или появление дисциркуляторной энцефалопатии и прочие ухудшения течения АГ. Те случаи, когда повышение АД, даже значительное, не сопровождалось клиническим ухудшением, - такие случаи не показываются как случаи ухудшения. Если ухудшение течения АГ привело к госпитализации через некоторое время, то такой случай показывается в п. 6, а не в этом. Сведения берутся из амбулаторных карт, карт выбывших из стационара, со скорой помощи и из других источников. Если сведения о явлениях ТИА, гипертонического криза получают только анамнестически, через несколько недель после эпизода, а больной своевременно не обращался за медицинской помощью, то эти случаи не показываются (как недостоверные).
9. Число случаев развития инфаркта миокарда у больных АГ
В этот показатель включается число случаев развития инфаркта у больных АГ (инфаркты без АГ не берутся). Учитываются все больные, приписанные к участку. Инфаркт учитывается в том месяце, когда врачу становится известно о случае острого или старого инфаркта миокарда. Например, если больной перенес инфаркт на ногах и он выявляется в виде рубцов на ЭКГ, то случай учитывается в том месяце, когда снята эта патологически измененная ЭКГ. Для того чтобы эти сведения были достоверны, необходимо наличие предыдущей ЭКГ без рубцовых изменений. Сюда включаются случаи как амбулаторного, так и стационарного лечения. Сведения берутся из амбулаторных карт, карт выбывших из стационара, со скорой помощи и из других доступных источников.
10. Число случаев развития инсульта у больных АГ
Сюда включается число случаев развития любого острого нарушения мозгового кровообращения, кроме эпизодов транзиторных ишемических атак (инсульты без АГ не берутся). Учитываются все больные, приписанные к участку. Инсульт учитывается в том месяце, когда о нем становится известно врачу. Сюда включаются случаи как амбулаторного, так и стационарного лечения. Сведения берутся из амбулаторных карт, карт выбывших из стационара, со скорой помощи и из других доступных источников.
11. Число случаев смертей от АГ и заболеваний, для которых АГ - фактор риска (кризы, инсульты, инфаркты, сахарный диабет)
Учитываются случаи смерти всех больных, приписанных к участку, у которых АГ было в анамнезе или в сопутствующем диагнозе. Сведения берутся из врачебных свидетельств о смерти, карт выбывших из стационара, со скорой помощи и из других доступных источников.
12. Число наблюдаемых больных АГ, у кого достигнуто стабильно целевое АД
Показывается количество пациентов из числа находящихся на динамическом (диспансерном) наблюдении, у которых достигнуто целевое АД и оно держится на этом уровне не менее 2 месяцев. Такие пациенты выявляются при многократном измерении АД (не менее чем 3-кратном, а лучше с использованием данных дневника пациента). Строку можно заполнять помесячно, если хотите быстрее увидеть тенденцию изменения этого показателя. Те, кто считает, что отслеживать этот показатель в течение года очень сложно, могут по результатам анализа контрольных карт в конце года заполнить этот показатель.
13. Число больных со стойкой утратой трудоспособности всего за год. Это количество определяется из следующих показателей: суммируются лица, находящиеся за Д-учете, за минусом снятых с учета в текущем году. Например, впервые взято на инвалидность в текущем году из лиц, находящихся на Д-учете, 15 человек. Находилось на начало текущего года на инвалидности 40 человек. Снято с учета в текущем году 10 человек. Итого определяемое количество больных будет равно 40 + 15 - 10 = 45 человек.
14. Собираются сведения из дневных стационаров (при поликлинике и стационарах) обо всех больных АГ с прикрепленных территорий. Количество проведенных койко-дней - суммируются все случаи.
15. Определяется количество школ, бесед, выступлений в СМИ у данного врача, делающего отчет (суммируется в течение года). Количество находящихся в кабинете (абсолютное количество) памяток, других методических материалов для пациентов.
16. Определяется при анкетировании медработников, которое целесообразно проводить по анкете, включающей вопрос "Удовлетворены ли вы своей работой?" (удовлетворен - 5 баллов, частично - 3 балла, не удовлетворен - 0 баллов). Анкетирование целесообразно проводить 2 раза в год. Как правило, проводится администрацией ЛПУ.
17. Определяется при анкетировании пациентов, которое целесообразно проводить по анкете, включающей вопрос "Удовлетворены ли вы оказанием медицинской помощи?" (удовлетворен - 5 баллов, частично - 3 балла, не удовлетворен - 0 баллов).
Анкетирование целесообразно проводить 1 - 2 раза в год.
Приложение 1
Группы
регистрации пациентов с артериальной гипертонией по стадиям
и с наличием факторов риска в соответствии с МКБ-10
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ
В ПРОФИЛАКТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Большинство больных с артериальной гипертонией (около 75 - 80 %) имеют мягкую или умеренную гипертонию. Следует отметить, что если индивидуальный (для каждого конкретного больного) риск развития сердечно-сосудистых осложнений почти прямо пропорционален степени повышения АД, то популяционный риск (частота осложнений, смертность населения) в большей мере обусловлен наиболее распространенным среди населения фактором. Таким образом, для здоровья населения в целом (для снижения смертности, улучшения показателей здоровья) именно лечение мягкой и умеренной гипертонии, как наиболее распространенных, имеет важное значение. Вот почему профилактическими мероприятиями должны быть охвачены все выявленные больные с АГ. Понятно, что у большинства больных с АГ, особенно при отсутствии жалоб, не следует начинать лечение сразу с назначения лекарственных антигипертензивных препаратов. Это может повлечь за собой опасность развития побочных действий (от аллергических реакций до развития толерантности к препарату и синдрома отмены), нежелательных метаболических изменений (например, при длительном назначении диуретиков - атерогенные сдвиги в липидном спектре крови, нарушение толерантности к углеводам и др.), а также может приводить к неоправданному страху перед болезнью. В этой связи немедикаментозные методы профилактики и лечения АГ должны рассматриваться как самостоятельный лечебный метод при начальных стадиях АГ (мягкая или умеренная гипертония при отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний) и сопутствующий компонент лечения в комплексе с медикаментозным при тяжелой гипертонии.
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Немедикаментозные методы лечения и профилактики - не альтернатива¦
¦медикаментозному лечению, а неотъемлемый компонент комплексного лечения.¦
¦Его преимущества очевидны с точки зрения физиологичности, простоты,¦
¦доступности, экономичности, отсутствия нежелательных эффектов и др. ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Внедрение немедикаментозных методов коррекции повышенного АД предоставляет пациенту активную роль в укреплении собственного здоровья, что с точки зрения целостного организма позволяет в более полной мере соблюдать основные принципы медицины: "Лечить не болезнь, а больного" и "Не навредить".
НАПРАВЛЕНИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
И ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Из многообразия нелекарственных методов, применяемых в практическом здравоохранении, следует опираться только на научно обоснованные, доказавшие свою эффективность методы. Основные из них:
- Диетическая коррекция избыточной массы тела, дислипопротеидемии, водно-солевого обмена (существенное уменьшение потребления поваренной соли).
- Оптимизация двигательной активности: быстрая ходьба и/или бег, плавание; включение физической активности в часы досуга и повседневную деятельность.
- Отказ от вредных привычек (от курения, злоупотребления алкоголем).
- Нормализация режима дня, рациональное распределение свободного времени.
- Рациональная психотерапия, самосовершенствование, аутотренинг, развитие устойчивости к стрессовым ситуациям.
Успех профилактической деятельности медицинских работников зависит не только от их профессиональных знаний, но и от собственной убежденности в важности и эффективности рекомендуемых мер, здоровых привычек и т.д.
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Основные направления немедикаментозных методов профилактики и лечения¦
¦замыкаются в основном на личности самого пациента, требуют от него¦
¦активного участия в сохранении и укреплении своего здоровья. Такое¦
¦положение делает необходимым союз врача и пациента с единой целью. Это¦
¦принципиально новое положение, характерное для профилактической медицины,¦
¦является основой для достижения эффективности в деле укрепления здоровья¦
¦и профилактики заболеваний. ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Врачу для успешного лечения больных с АГ необходимо действовать в тесном сотрудничестве с медицинской сестрой. В выполнении ряда задач оздоровления и укрепления здоровья, в поддержании изменений в привычках, образе жизни и т.д. медицинская сестра может играть очень важную роль и в некоторых случаях может в этом деле заменить врача. При формировании у пациентов положительных, оздоровительных поведенческих привычек очень важно, чтобы медицинские работники действовали согласованно (врачи и медицинские сестры) и при каждом контакте с пациентом оказывали ему всяческую поддержку (поощрение, похвала, разумный совет).
Важно, чтобы медицинские работники сами отказались от курения, других вредных привычек, развивали себя физически, питались рационально, не имели избыточной массы тела, не злоупотребляли алкогольными напитками.
ПИТАНИЕ
Диетические рекомендации при артериальной гипертонии должны быть направлены на нормализацию избыточной массы тела при ожирении, на профилактику повышения массы тела при нормальном весе, на коррекцию нарушений липидного обмена при сочетании с дислипидемией и профилактику этих нарушений. Наиболее важным для больных артериальной гипертонией является коррекция электролитных нарушений и контроль водно-электролитного обмена.
Привычка питаться пересоленной пищей не является физиологически оправданной, с ней необходимо бороться, как со всякой вредной привычкой. Однако нередко и врачи, и пациенты бывают недостаточно осведомлены о содержании хлористого натрия в продуктах и в результате их рекомендации носят общий характер и не достигают своей цели. Рекомендуется чаще пользоваться специальными таблицами, содержащими нужную информацию. Низкое содержание хлористого натрия имеется в продуктах растительного происхождения, твороге, свежих или замороженных рыбе и мясных продуктах (до 0,1 г на 100 г продукта). В готовых гастрономических продуктах соли содержится значительно больше, например, в колбасе ее в 10 - 15 раз больше, чем в натуральном мясе. Склонность к чрезмерному употреблению хлебобулочных изделий стандартной выпечки приводит к неблагоприятному для больных с гипертонией сочетанию - с хлебом, наряду с избытком калорий, организм получает и избыток хлористого натрия. Исключение составляют специальные диетические изделия с низким содержанием поваренной соли, повышенным содержанием волокон.
Физиологическая норма суточного потребления натрия - 3,5 г, это количество содержится примерно в 5 - 5,5 г поваренной соли (1 чайная ложка). Чрезмерное потребление с пищей натрия (главным образом поваренной соли) является одним из ведущих фактором риска развития АГ. Среди лиц с повышенным АД выявляются лица с повышенной чувствительностью к солевым нагрузкам, у них нагрузка натрием - повышение уровня среднего АД на 10 мм рт. ст. и более.
Больным с АГ следует рекомендовать больше употреблять продуктов, содержащих соли калия, при этом важно учитывать не только их содержание, но и отношение к содержанию хлористого натрия, которое должно равняться 1.
Значительное количество калия (более 0,5 г в 100 г съедобной части продукта) содержится в урюке, фасоли, морской капусте, черносливе, изюме, горохе, картофеле (печенном "в мундире"). Большое количество калия (до 0,4 г на 100 г продукта) содержат говядина, свинина мясная, треска, хек, скумбрия, кальмары, крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, смородина, виноград, абрикосы, персики. Умеренное количество калия (до 0,25 г на 100 г продукта) содержат куриное мясо, судак, пшено, гречка, морковь, кабачки, хлеб 2-го сорта, тыква, клубника, груша, сливы, апельсины. Мало калия (менее 0,15 г на 100 г продукта) - в молоке, твороге, сметане, сыре, крупе манной, рисе, макаронах, белом хлебе, огурцах, арбузе, бруснике, клюкве.
Установлено, что содержащийся в пище калий уменьшает неблагоприятное действие хлористого натрия на сосудистую стенку, снижает сосудистую гиперреактивность, снижает активность ангиотензин-чувствительных рецепторов в сосудах и тканях органов-мишеней. По рекомендациям Института питания при физиологической потребности калия около 3 - 5 г в сутки больным с гипертонией рекомендуется его увеличение до 5 - 6 г. Полезным может быть использование специальных солей, в состав которых наряду с уменьшенным количеством ионов натрия (профилактической - на 30 % или лечебной - на 60 %) входят ионы калия, а также ионы йода, необходимые для профилактики атеросклероза.
Отмечено благоприятное в отношении уровня артериального давления действие пищи, богатой полиненасыщенными жирными кислотами. Помимо прямого антиатерогенного действия, эти компоненты пищи обладают гипотензивным эффектом, уменьшают вязкость крови, что в целом положительно влияет на течение заболевания и способствует предупреждению его осложнений. В целях профилактики атеросклеротических изменений больным с АГ рекомендуется употребление за сутки примерно 5 г рыбьего жира, обогащенного омега-3-жирными кислотами, которые содержатся в жире скумбрии, трески и некоторых других морских рыб.
Питание больного с артериальной гипертонией рекомендуется строить согласно основным принципам рационального питания:
- Сбалансированность энергопоступления и энерготрат организма.
- Обеспеченность физиологических потребностей организма в незаменимых пищевых веществах: белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных веществах.
- Режим питания. Желательно принимать пищу не реже 4 - 5 раз в день, распределяя ее по калорийности суточного рациона приблизительно следующим образом: завтрак до работы - 30 %, второй завтрак - 20 %, обед действие 40 %, ужин - 10 %. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 2 - 3 часа до сна. Интервал между ужином и завтраком должен быть не более 10 часов.
Известно, что энергетическая потребность организма зависит от пола, возраста, характера труда и других факторов. Рассчитать энерготраты помогают специальные таблицы, из наиболее частых видов деятельности можно привести следующее: например, человек среднего возраста весом около 70 кг тратит за час быстрой ходьбы 300 ккал, спокойной ходьбы - 200 ккал, при плавании - 670 ккал, езде на велосипеде - 490 ккал, во время сна - 60 ккал, при домашней работе - 180 ккал.
Рассчитать суточную энергетическую потребность можно по данным А.А. Покровского (1981 г.):
Суточная энергетическая потребность равна
для лиц в возрасте 18 - 40 лет:
---------------------------T----------------T--------------¬
¦ ¦ Для мужчин ¦ Для женщин ¦
+--------------------------+----------------+--------------+
¦Умственный труд ¦ 2800 ¦ 2400 ¦
+--------------------------+----------------+--------------+
¦Механизированный труд ¦ 3000 ¦ 2600 ¦
+--------------------------+----------------+--------------+
¦Физический труд ¦ 3600 ¦ 3200 ¦
L--------------------------+----------------+---------------
для лиц в возрасте 40 - 60 лет:
---------------------------T----------------T--------------¬
¦ ¦ Для мужчин ¦ Для женщин ¦
+--------------------------+----------------+--------------+
¦Умственный труд ¦ 2600 ¦ 2200 ¦
+--------------------------+----------------+--------------+
¦Механизированный труд ¦ 2800 ¦ 2400 ¦
+--------------------------+----------------+--------------+
¦Физический труд ¦ 3400 ¦ 3000 ¦
L--------------------------+----------------+---------------
Избыточная масса тела, если она не связана с какими-либо заболеваниями, чаще всего развивается при систематическом переедании, причем не в результате обжорства, а вследствие нерегулярных перекусов, систематического несоответствия между энерготратами и энергопоступлением. Человек среднего возраста, особенно если у него повышается артериальное давление, не должен иметь избытка веса. Для определения избыточной массы тела рекомендуется пользоваться подсчетом индекса Кетле - индекса массы тела (отношение веса в килограммах к росту в квадратных метрах).
------------------------------------------------------------------------¬
¦ Индекс массы тела 25,0 и более - избыточная масса тела. ¦
¦ Индекс массы тела 29,0 и более - ожирение. ¦
L------------------------------------------------------------------------
Эти показатели носят условный характер, они имеют значительные колебания в зависимости от пола, возраста, конституции и т.д. Для простоты часто используется формула вне зависимости от возраста ("рост - 100" для мужчин, "рост - 105" для женщин) или таблицы (см. приложение).
Для нормальной жизнедеятельности организма в суточном рационе питания должны содержаться основные пищевые вещества приблизительно в следующих пропорциях от общей суточной калорийности: белок - 15 % (около 90 - 95 г), жир - 30 % (около 80 - 100 г), углеводы - 55 % (около 300 - 350 г). Полноценный белок содержится в продуктах животного происхождения - мясе, рыбе, птице, молочных продуктах (твороге, сыре, молоке), яйцах. Источники растительного белка - бобовые, орехи, картофель, зерновые продукты. Около половины суточной потребности в жирах содержится в мясе, колбасе, сыре, твороге, молоке и т.д., поэтому для приготовления пищи, заправки салатов, каш и для бутербродов используется не более 40 - 50 г жира в день (3 ст. ложки, желательно пополам животного и растительного жира).
Суточная потребность в углеводах составляет 300 - 350 г, в простых углеводах - не более 40 г (сахар в чистом виде и содержащийся в кондитерских изделиях, сладостях, сладких напитках). Дневное потребление крахмалсодержащих продуктов (хлеб, каши, макаронные изделия, картофель) должно составлять не более 200 - 300 г. Один стакан каши, макаронных блюд или картофеля (200 г) можно заменить на 100 г бобовых (1/2 стакана в готовом виде). Дневная потребность в сложных углеводах (корнеплоды и овощи, фрукты) составляет 250 - 400 г. Так как более половины больных с АГ имеют и нарушенный липидный обмен, главным образом гиперхолестеринемию, следует рекомендовать ограничивать употребление продуктов богатых холестерином (паренхиматозные органы животных, яйца, сливочное масло, икра рыб, креветки).
Специальные советы по питанию больного с артериальной гипертонией
- Исключить потребление острых блюд и приправ, соленой, богатой насыщенными жирами пищи, мучных и кондитерских изделий.
- Предпочтительные способы приготовления - отваривание, запекание, изредка легкое обжаривание.
- Ограничить потребление поваренной соли, добавляя в пищу, приготовленную без соли, не более 5 г (чайная ложка без верха) в сутки.
- Не солить пищу при приготовлении, добавлять ее по вкусу после пробы, не употреблять в пищу консервированные и гастрономические продукты.
- Ограничить общее количество свободной жидкости (включая первые блюда) до 1,5 литра. Исключить газированные минеральные воды.
- Увеличить потребление продуктов с высоким содержанием калия, магния (изюм, курага, морковь, петрушка, укроп, цитрусовые, отруби, морская капуста и др.).
- Включать в питание продукты, содержащие полноценные белки со сбалансированными аминокислотами (творог, мясо, рыба); углеводы, богатые клетчаткой (ягоды, особенно лесные, фрукты, фасоль, баклажаны); жиры, содержащие ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, хлопковое масло); витамины А, группы В, С, Р, бетаин и бетаин-красящие вещества свеклы (обладают липотропным и непрямым гипотензивным действием, их включение в питание больных является обязательным), соли калия, магния.
- У лиц с клиническими формами ожирения (индекс массы тела - 29,0) необходимо значительное снижение суточной калорийности: до 1800 - 1200 ккал в сутки.
При гиперхолестеринемии дополнительно рекомендуется:
- Не употреблять более 3 яичных желтков в неделю, включая желтки, используемые для приготовления пищи;
- Меньше есть субпродуктов (печень, почки, мозги), икры, креветок;
- Исключить потребление всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов;
- При приготовлении пищи поджаривание на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке; перед приготовлением срезать видимый жир с кусков мяса, а с птицы удалить кожу;
- Отдавать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря, приготовлению на растительных маслах;
- Использовать обезжиренные сорта молочных продуктов, есть больше овощей, фруктов.
У лиц с гипертонией при сочетании с избыточным весом и гиперхолестеринемией изменения питания скорее приведут к желаемому результату только при сочетании с увеличением повседневной двигательной активности.
В последние годы возрос интерес к средствам народной медицины, в частности, к фитотерапии при лечении АГ. У больных гипертонией травы могут восполнить недостаток минеральных веществ, витаминов, помочь при расстройствах сна, раздражительности, других невротических расстройствах. Лечение некоторыми травами может дать хороший терапевтический эффект, особенно при умеренной, лабильной гипертонии. Чаще других рекомендуют валериану лекарственную, полезны брусника, печенный "в мундире" картофель, лук репчатый, чеснок, салат посевной, свекла красная, смородина черная.
Больные с гипертонией нередко жалуются на головные боли, причина которых не всегда может быть в подъемах артериального давления. В каждом конкретном случае в первую очередь необходимо исключить наличие органической причины этой жалобы (основанием для углубленного обследования может служить особый стойкий характер головной боли, ее прогрессирование, сопутствующие симптомы). Однако часто не удается определить какую-либо четкую причинную зависимость головной боли - это может быть и сосудистая дистония у метеочувствительных людей, и дисгормональные колебания, и переутомление, и остеохондроз шейного отдела позвоночника. В этих случаях могут быть также рекомендованы некоторые средства народной медицины (брусника, валериана, зверобой, картофель, клубника полевая, смородина черная).
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Уровень повседневной и тренирующей физической активности у лиц с артериальной гипертонией определяется, как правило, индивидуально, особенно если речь идет о спортивных тренировках. Однако большинство больных с АГ, при обучении их навыкам самоконтроля, могут повысить свою физическую активность за счет расширения режима тренирующей ходьбы и других видов двигательной активности в повседневной жизни, не прибегая к занятиям в специальных секциях. Такой подход обеспечит введение режима достаточной физической активности в ритм обычной жизни без дополнительных волевых усилий со стороны пациента, что немаловажно для успеха на длительный период времени, практически пожизненно. Физические упражнения улучшают энергетический обмен, повышают насыщение тканей кислородом. Более экономичная работа сердца способствует снижению артериального давления.
Советы больным по повышению физической активности в каждом конкретном случае необходимо сопровождать четкими инструкциями по самоконтролю для адекватности выполняемых нагрузок.
На высоте нагрузки пульс не должен превышать 120 - 140 в минуту ("180 - возраст в годах"). Занятия не должны провоцировать одышку, обильное потоотделение, общую слабость, боли в сердце. Появление этих симптомов свидетельствует о неадекватности нагрузок и, как правило, требует дополнительного обследования для исключения органных поражений сердца, в первую очередь ИБС.
Вход в режим нагрузок следует осуществлять постепенно: чем менее физически активен пациент, тем медленнее следует ему увеличивать нагрузку. Обязательна регулярность занятий - 3 - 5 раз в неделю. Наиболее реальна для практического осуществления и наиболее физиологична ходьба - не менее одного часа в день, особенно для больных, ранее ничем физически не занимавшихся Тренирующий режим дозированной ходьбы - это быстрый темп без остановок (приблизительно 120 шагов в минуту) на дистанцию 3 - 4 км. Начинать надо постепенно, определив исходный индивидуальный предел ходьбы в обычном темпе до остановки (усталость, одышка, боли и др.). Темп и дистанцию следует увеличивать постепенно. Такие тренировки можно проводить, используя время на работу и с работы, исключив езду на общественном или личном транспорте полностью либо частично.
Больным, имеющим сопутствующую избыточную массу тела, наиболее разумно начать с рационализации питания, разгрузочных диет, сбросить несколько лишних килограммов, а уже затем включаться в тренирующие физические нагрузки. В этом случае больной на фоне снижения веса легче будет переносить нагрузки, что психологически является важным стимулирующим фактором.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Доказано неблагоприятное влияние никотина на сердечно-сосудистую систему. Никотин возбуждает, а затем парализует вегетативные ганглии, возбуждает сосудодвигательный центр, учащает и увеличивает силу сердечных сокращений, вызывает спазм сосудов, повышает артериальное давление. У курильщиков усиливается кислородное голодание тканей, хроническая гипоксия мозга, что способствует фиксированию, стабилизации артериальной гипертонии. Показано неблагоприятное влияние курения на течение даже умеренной гипертонии. Наконец, курение является независимым фактором риска целого ряда хронических неинфекционных заболеваний.
Самостоятельно отказаться от курения могут не все больные. В настоящее время существует множество методов лечения табакокурения. Обязательным условием успеха их применения является убежденность самого пациента в необходимости отказаться от этой вредной привычки, в чем немалая роль принадлежит разъяснительным беседам медицинских работников. Во всех случаях предпочтительнее одномоментный отказ от курения. Именно в этот период пациент нуждается в поддержке, в первую очередь со стороны своего лечащего врача. Врачебное наблюдение требуется в период отказа от курения при любом методе лечения табакокурения (заместительном, вспомогательном и др.) для профилактики и своевременной коррекции возможного абстинентного синдрома. Рекомендуется научить пациента элементам аутотренинга с введением специальных формул ("Прекратив курение, я подарил себе 5 - 6 лет полноценной жизни", "Бросив курить, я почувствовал прилив здоровья" и т.п.). Для отказа от курения могут применяться медикаментозные средства.
Особое внимание должно быть уделено привычке больных к злоупотреблению алкоголем. Злоупотребление алкогольными напитками нередко приводит к резким подъемам артериального давления и опасно для жизни больных. Наиболее рациональным для прогноза жизни больных с АГ, конечно, следует считать отказ от злоупотребления алкогольными напитками. Очень важно при беседе с пациентом о его жизненных привычках знать особенности быта, работы пациента, отношений в семье, с друзьями, детьми и т.п. Вот почему у врача и медицинской сестры территориального участка или семейного врача эта работа может быть наиболее успешной, так как именно они хорошо знают эти особенности своих пациентов и при использовании основ психотерапии могут выбрать наиболее рациональные аргументы и советы в беседах с пациентами об их образе жизни и привычках.
РЕЖИМ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Больному АГ следует спать не менее 8 - 9 часов в сутки, рекомендуется отрегулировать физиологический суточный ритм - чередование часов бодрствования (день) и сна (ночь). Для улучшения засыпания можно порекомендовать ряд "неспецифических" средств (спокойная пешая прогулка на свежем воздухе, теплая ножная или общая ванна, непереедание и отказ от телевизионных программ в вечернее время, сеанс аутотренинга, точечный массаж). Назначать седативные и снотворные лекарственные средства рекомендуется только в случае неэффективности этих мер.
РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Медицинские работники должны быть хорошими психотерапевтами, должны хорошо знать основы медицинской психологии, принципы формирования изменений поведения, особенности личности пациентов, условия их жизни и быта.
Психотерапия у больных с артериальной гипертонией направлена на:
- формирование мотивации к оздоровлению жизненных привычек, рационализации питания, отказу от курения, злоупотребления алкоголем;
- воспитание у пациента устойчивости к факторам, провоцирующим повышение артериального давления в повседневных условиях жизни (устойчивости к стрессам);
- создание у пациента адекватного отношения к болезни и лечению. В профилактической медицине наиболее приемлема рациональная психотерапия, основанная на аргументированном, логически обоснованном убеждении и разъяснении, обращенная к личности пациента. Рациональная психотерапия выделяет активную роль самого пациента в деле сохранения и укрепления его здоровья, предоставляя ему право самому принять правильное решение, выбрать путь к достижению цели. Критика взглядов, неверных установок должна проводиться деликатно, не провоцируя страх перед болезнью, по принципу - "помогая, не унижайте". Разновидности психотерапии:
- седативная - успокоить больного, снять или ослабить болезненные ощущения;
- регулирующая - формирование правильного отношения к болезни;
- стимулирующая - мобилизация компенсаторных сил организма;
- устраняющая патологический стереотип - снимающая фиксацию на симптомах заболевания.
Медицинскому работнику необходимо научно аргументировать перед пациентом свои доводы в пользу оздоровления жизненных привычек, не устрашать, а показать, какую выгоду получит пациент в ближайшие годы, если будет следовать советам. Во многих случаях оправдывает себя метод аутогенной тренировки со специальными успокаивающими формулами самовнушения.
КАК ПРОВОДИТЬ БЕСЕДЫ ОБ УКРЕПЛЕНИИ ЗДОРОВЬЯ,
ОЗДОРОВЛЕНИИ ПРИВЫЧЕК
Советы больному по оздоровлению образа жизни воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они даются в доверительном тоне, с акцентом на положительных ассоциациях, с предложением альтернативных вариантов замены нездоровых привычек, с рекомендациями конкретных способов приготовления пищи, мер повышения двигательной активности и т.д. Советы следует давать в ненавязчивой, недирективной форме. Большого терпения от медицинского работника требует эта работа среди взрослого населения с укоренившимися привычками питания и поведения. При лечении больных с артериальной гипертонией врач, желающий помочь больному и получить удовлетворительный в медицинском отношении результат своих действий, не может экономить на времени общения с больным. Механическое назначение даже самых современных и эффективных препаратов без сопровождения их индивидуальной беседой редко достигнет цели у больного с гипертонией. Цель индивидуального консультирования - дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, поддержать стремление пациента и его начинания в сторону оздоровления привычек. В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные особенности: потребности пациента, его заинтересованность, понимание необходимости изменения образа жизни именно для него самого и, конечно, его возможности следовать этим изменениям. Советы по изменению образа жизни не должны содержать трудно выполнимые рекомендации и восприниматься пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств. Содержание бесед при индивидуальном консультировании надо строить в зависимости от того, как пациент относится к рекомендациям: при непонимании необходимости - объяснять, почему нужны те или иные изменения, при заинтересованности - помочь конкретизировать шаги, поддержать начинания, при начале изменений - поощрять, ободрять действия, объяснять успехи и возможные неуспехи и сопереживать им.
Желательно сопровождать советы выдачей письменных рекомендаций, памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т.д.
ЧТО МОЖЕТ ДАТЬ ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЕ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Опыт многолетних профилактических программ в условиях первичного здравоохранения позволяет получить наиболее адекватные для применения в практическом здравоохранении методы и организационные формы профилактической работы. Так, программа многофакторной профилактики ишемической болезни сердца, проводившаяся в условиях территориальной поликлиники и включавшая комплексное профилактическое вмешательство у лиц с артериальной гипертонией - немедикаментозное (по перечисленным в данном пособии принципам) в сочетании с медикаментозным лечением (в случае необходимости), по сравнению с общепринятым лечением (без активного включения мер немедикаментозного направления), оказалась эффективней в отношении снижения смертности, как общей, так и от сердечно-сосудистых заболеваний, а также в отношении снижения частоты мозгового инсульта и инфаркта миокарда. Было научно доказано, что снижение риска смерти у больных с АГ произошло именно вследствие сочетанного профилактического вмешательства (коррекция факторов риска и медикаментозное лечение), при этом установлено, что для профилактики осложнений у больных с гипертонией в комплексе профилактических мер, помимо основных факторов риска, важное значение имеет отказ от злоупотребления алкоголем.
В ЧЕМ ТРУДНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ
В ПРАКТИКУ ПЕРВИЧНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Широкое внедрение методов профилактики и оздоровления, связанных в первую очередь с образом жизни, жизненными привычками, является весьма трудным делом вследствие:
- инертности в представлении стереотипа отношений "врач-пациент", когда лечение обязательно должно сопровождаться выпиской рецепта на лекарство, а иное назначение в понимании пациента (и, к сожалению, многих врачей) не является лечением;
- отдаленности эффекта и невозможности ощутить непосредственный эффект от рекомендаций немедикаментозного характера как для пациента, так и для врача;
- необходимости мобилизации волевых усилий со стороны пациента для коррекции неблагоприятных для здоровья сторон образа жизни, пересмотра привычек, поведения, т.е. сделать пациента активным участником лечения;
- потребности в пересмотре функциональных обязанностей врачей, разработке механизмов стимулирования, контроля, оценки качества немедикаментозных медицинских услуг, что особенно важно в новых условиях реформирования системы здравоохранения и перехода ее на медицинское страхование;
- отсутствия или существенного недостатка условий для выполнения потребностей здорового образа жизни;
- недостатка, неудовлетворительного полиграфического исполнения методической и санитарно-просветительной литературы.
В настоящее время предпринимаются усилия по преодолению тех трудностей, которые зависят от совершенствования законодательства, финансирования и организационных форм профилактической работы среди населения. У каждого медицинского работника на своем рабочем месте в деле профилактики заболеваний имеются свои задачи, и от того, как они будут выполняться, зависит успех общего дела профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения.
Приложение 5
Гипертоническая болезнь
Показания для госпитализации в круглосуточный стационар
Экстренная госпитализация
Появление или усугубление следующих симптомов:
1. Стенокардия (стабильная и/или нестабильная).
2. Инфаркт миокарда.
3. Острая сердечная недостаточность.
4. Сердечная астма.
5. Отек легких.
6. Не купирующийся на догоспитальном этапе гипертонический криз.
7. Расслаивающая аневризма аорты <*> (сердечно-сосудистая хирургия).
8. Выраженная гипертоническая энцефалопатия <*> (неврологическое).
9. Инсульт, включая ТИА <*> (неврологическое).
10. Эклампсия <*> (реанимационное).
11. Отек соска зрительного нерва <*> (офтальмологическое).
12. Почечная недостаточность <*> (реанимационное, нефрологическое).
13. Продолжающееся носовое кровотечение <*> (лор).
14. Травма ЦНС, сопровождающаяся повышением АД <*> (реанимационное, общехирургическое, нейрохирургическое).
15. Послеоперационные (включая экстракцию зуба) при угрозе кровотечения <*> (по профилю вмешательства).
16. Осложнения лекарственной терапии.
Плановая госпитализация
1. Злокачественное течение АГ <**>.
2. Неясность диагноза и необходимость в специальных (чаще инвазивных) методах исследования.
3. Пациенты, направленные военкоматом.
Примечание: <*> По возможности госпитализация осуществляется в отделения, обозначенные в скобках, и лечение пациента проводится совместно с кардиологом и терапевтом.
<**> Злокачественное течение АГ: стойкое повышение АД при уровне САД >=200 мм рт. ст., и/или ДАД >=120 в сочетании с кровоизлияниями или отеком соска зрительного нерва и/или развитием почечной недостаточности.
<***> Рефрактерная гипертония: назначенное лечение, в том числе изменения образа жизни и рациональная комбинированная антигипертензивная терапия с применением не менее 3 препаратов, включая диуретики, не приводит к достижению целевого уровня АД в течение 4 - 6 недель.
Приложение 6
ТЕЛЕФОНЫ И АДРЕСА,
ПО КОТОРЫМ МОЖНО ПРОВЕСТИ КОНСУЛЬТАЦИЮ
Областной кардиологический диспансер
454021, Россия,
г. Челябинск, пр. Победы, 287
Главный врач - Королев Сергей Владимирович
Тел. (351) 741-54-81
Главный внештатный кардиолог Минздрава Челябинской области
454021, Россия,
г. Челябинск, пр. Победы, 287
Уральская государственная медицинская академия
дополнительного образования
Д.м.н., профессор Волкова Эмилия Григорьевна
Тел. (351) 741-21-73
Главный внештатный невролог Минздрава Челябинской области
454021, Россия,
г. Челябинск, пр. Победы, 287
Уральская государственная медицинская академия
дополнительного образования
Д.м.н., профессор Бельская Галина Николаевна
Тел.: (351) 749-98-31, 248-96-17
Главный внештатный эндокринолог Минздрава Челябинской области
454076, Россия,
г. Челябинск, Медгородок, ОКБ
Манойлова Людмила Александровна
Тел. (351) 232-77-62
Областная клиническая больница № 1
454076, Россия,
г. Челябинск, Медгородок, ОКБ
Зам. главного врача по поликлиническим работам
Констанц Геннадий Андреевич
Тел. (351) 232-79-33
Зав. организационно-методическим отделом
Ремезова Светлана Пантелеевна
Тел. (351) 232-79-69
Областной центр медицинской профилактики
454076, Россия,
г. Челябинск, Медгородок, ОКБ
Главный врач - Грищенкова Таисия Глебовна
Тел. (351) 232-82-40
Список литературы:
1. Э.Г. Волкова. Артериальная гипертония: Методические рекомендации по современной технологии профилактики лечения у взрослых и детей. Челябинск, 1998.
2. А.М. Калинина, А.Н. Бритов. Артериальная гипертония. Профилактика и немедикаментозное лечение: Пособие для врачей. Москва, 1999.
3. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция атеросклероза. Москва, 2004.
4. А.М. Калинина, А.Н. Бритов. Если у вас повышается артериальное давление...: Памятка для пациентов. Москва, 2000.
5. Клинико-организационное руководство для лечения женщин с гипертензией, вызванной беременностью. Россия - США, 2000.
6. Клинико-организационное руководство для оказания медицинской помощи больным артериальной гипертензией врачом общей практики. ЦНИИОИЗ Министерства здравоохранения РФ, ДЗ Тульской области, проект "Управление качеством медицинской помощи - Россия". Тула, 2000.
7. Клинико-организационное руководство для первичного звена здравоохранения по оказанию медицинской помощи больным артериальной гипертонией. Екатеринбург, 2004.
8. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. Москва: Геотар - Мед, 2001.
9. Организация школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения: Организационно-методическое письмо. Москва, 2002.
10. Популяционное здоровье: Союз науки и практики/Научно-практический рецензируемый журнал. Т. 1, № 1, май 2004.
11. Профилактика в общеврачебной практике. Под редакцией О.Ю. Кузнецовой и профессора И.С. Глазунова. Санкт-Петербург, 2004.
12. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция артериальной гипертонии ВНОК. Москва, 2004.
13. И.Е. Чазова, Е.В. Ощепкова, Н.М. Чихладзе. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии: Пособие для практикующих врачей. М.: Медицина для вас, 2003.
14. Н.В. Верещагина, З.А. Суслина, Ю.Я. Варенин, Е.В. Ощепкова. Профилактика нарушений мозгового кровообращения: Пособие для врачей. Москва, 2003. С. 28.
15. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике: Руководство для врачей. Под редакцией профессора Э.Г. Волковой. Челябинск, 1999. С. 57.
16. Руководство по профилактике в практическом здравоохранении. Адаптированный вариант рекомендаций ВОЗ. Под редакцией И.С. Глазунова, Р.Г. Оганова, Н.В. Перовой, Р.А. Потемкиной. Москва, 2000.
17. Совершенствование управления здравоохранения: Методические рекомендации по развитию здравоохранения. Москва, 2003. С. 118.
18. Управление риском сердечно-сосудистых заболеваний (профилактические модули): Пособие для врачей под редакцией проф. Э.Г. Волковой. Челябинск, 2005.
19. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией: информационно-методическое пособие для врачей. Москва, 2002.
20. Cardiovascular Therapy. Evidence-based medicine. Questions and answers. Stuttgart, 2002. P. 575.
21. ESC consensus document on the use of beta-adrenergetic blockers. European Heart Journal. Volume 25, Number 15, August 2004, P. 1341 - 1363.
22. Evidence-based Hypertension. С. Murlow BMJ Books, 2001.
Нормативные документы:
23. Постановление Правительства Российской Федерации № 540 от 17.07.2001 "О федеральной целевой программе "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации".
24. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 350 от 20.11.2002 "О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации".
25. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 4 от 24.01.2003 "О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации". Москва, 2003.
26. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. IV. Москва, 2003.
27. Приказ № 213 от 27.05.05 "О внедрении образовательных программ для пациентов в ЛПУ Челябинской области".
28. Концепция "Развитие здравоохранения Челябинской области". Министерство здравоохранения Челябинской области. Челябинск, 2004.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
